新增基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種政策

哪些疾病納入門診特殊病種？

《通知》明確，新增納入門診特殊病種的疾病包括：惡性腫瘤、慢性腎臟病、肝癌、慢性粒細(xì)胞白血病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、重癥肌無(wú)力、結(jié)核病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、帕金森病、阿爾茨海默病、脊髓損傷、多發(fā)性硬化、精神分裂癥、雙相情感障礙。這些疾病在符合一定條件后，可享受門診特殊病種待遇。

如何認(rèn)定門診特殊病種？

參保人員需到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)專科醫(yī)師診斷符合相關(guān)疾病診療規(guī)范，且病情持續(xù)穩(wěn)定或基本穩(wěn)定方可認(rèn)定為門診特殊病種。認(rèn)定周期一般為1年，期滿后需重新認(rèn)定。

門診特殊病種待遇如何？

符合條件的門診特殊病種患者，可享受以下待遇：1.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定比例報(bào)銷；2.每年享受一定額度的門診特殊病種用藥保障，超出部分自付；3.對(duì)符合條件的惡性腫瘤患者，可享受門診放化療用藥費(fèi)用全部報(bào)銷待遇。

哪些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供門診特殊病種服務(wù)？

符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可提供門診特殊病種服務(wù)。參保人員可通過(guò)關(guān)注“臺(tái)州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或撥打醫(yī)保服務(wù)熱線0576-85122125查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。

如何辦理門診特殊病種認(rèn)定？

參保人員可到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門診特殊病種認(rèn)定。需提供居民身份證、醫(yī)?？?、相關(guān)疾病診斷證明材料（如病歷、檢查報(bào)告等）等資料。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，即可認(rèn)定為門診特殊病種。

門診特殊病種待遇報(bào)銷方式？

門診特殊病種待遇報(bào)銷方式為先個(gè)人墊付，再憑相關(guān)票據(jù)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)需提供居民身份證、醫(yī)保卡、發(fā)票、清單、病歷等相關(guān)資料。


臺(tái)人社發(fā)〔2018〕95號(hào)

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《臺(tái)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（臺(tái)政辦發(fā)〔2014〕146號(hào)）、《臺(tái)州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（臺(tái)政發(fā)〔2015〕17號(hào)）精神，為進(jìn)一步保障我市健康重點(diǎn)人群基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，經(jīng)報(bào)市政府常務(wù)會(huì)議批準(zhǔn)，新增支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、黃斑變性眼內(nèi)注射治療等四個(gè)門診特殊病種?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

一、制定新增基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍。為規(guī)范特殊病種診斷和治療行為，經(jīng)研究審定，制定了新增支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、黃斑變性眼內(nèi)注射治療等四個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍（詳見(jiàn)附件）。我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員所患疾病在上述病種范圍內(nèi)，且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的，均可向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理門診特殊病種。具體事項(xiàng)按照《臺(tái)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理辦法》（臺(tái)人社發(fā)〔2016〕159號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二、建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種處方管理制度。已經(jīng)納入臺(tái)州市醫(yī)保定點(diǎn)范圍的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，經(jīng)參保人員申請(qǐng)，參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，允許作為參保人員門診特殊病種的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以開(kāi)具門診特殊病種連續(xù)處方，開(kāi)具門診特殊病種連續(xù)處方醫(yī)生為家庭簽約責(zé)任醫(yī)生；開(kāi)具連續(xù)處方的醫(yī)生名單報(bào)同級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；已經(jīng)納入我市門診特殊病種范圍的病種，一次處方醫(yī)保用藥量可根據(jù)病情需要放寬至12周。其他相關(guān)事項(xiàng)按照《浙江省人力資源和社會(huì)保障廳等4部門關(guān)于進(jìn)一步完善慢性病門診醫(yī)保政策有關(guān)事項(xiàng)的通知》（浙人社發(fā)〔2017〕106號(hào)）中處方管理制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種信息管理。實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按各級(jí)人力社保部門的要求，進(jìn)行計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)接口改造，通過(guò)接入測(cè)試驗(yàn)收并與同級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，應(yīng)當(dāng)開(kāi)通當(dāng)?shù)兀ó惖兀╅T診特殊病種實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算功能。

四、加大宣傳力度提高參保人員對(duì)政策的知曉度。請(qǐng)各地結(jié)合實(shí)際，開(kāi)展形式多樣的宣傳活動(dòng)，廣泛宣傳，確保政策精準(zhǔn)落地，全面貫徹執(zhí)行，扎扎實(shí)實(shí)做好醫(yī)保工作，切實(shí)方便參保人員就醫(yī)，讓參保人員和社會(huì)各界切實(shí)感受到更加優(yōu)質(zhì)、透明和高效的醫(yī)保管理服務(wù)。

五、本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行。

臺(tái)州市人力資源和社會(huì)保障局

2018年7月16日