福州市調(diào)整職工基本醫(yī)療保險待遇實施方案解讀
福州市近年來持續(xù)優(yōu)化職工醫(yī)保待遇，近日發(fā)布了《福州市調(diào)整職工基本醫(yī)療保險待遇實施方案》，對退休人員醫(yī)療費用的報銷政策進行了調(diào)整，進一步提升了職工醫(yī)保保障水平。
0-1歲兒童醫(yī)療費用報銷比例
對于0-1歲兒童住院費用統(tǒng)一按照80%的比例報銷。慢性病住院治療費用最高支付限額調(diào)整為10萬元。此外，對0-1歲兒童的特定檢驗、檢查、手術(shù)等項目，報銷比例提高至90%。
退休人員門診費用報銷比例
退休人員享受門診共濟保障待遇，年報銷限額根據(jù)不同類別劃分為四個檔次。其中，一級檔為1500元，報銷比例50%；二級檔為2000元，報銷比例55%；三級檔為2500元，報銷比例60%；四級檔為3000元，報銷比例65%。
退休人員住院自付比例
退休人員住院費用自付比例進行了調(diào)整。達到相關(guān)時間和條件的退休人員，住院自付比例統(tǒng)一降低至11%。對于住院治療期間使用高值耗材、特定手術(shù)等費用，在職工基本醫(yī)療保險基金支付后，由個人負擔(dān)比例不低于20%的政策不變。
困難群體醫(yī)療費用保障
福州市對困難群體醫(yī)療費用保障進一步加強，低保對象、特困人員、殘疾人等困難群體，其住院自付比例降至3%。同時，對領(lǐng)取失業(yè)補助金人員的中藥飲片費用，報銷比例由原50%提高至60%。
異地就醫(yī)
異地就醫(yī)備案后，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定支付基本醫(yī)療保險待遇。異地安置退休人員按照轉(zhuǎn)移安置地所屬設(shè)區(qū)的市職工醫(yī)保規(guī)定享受門診共濟保障，符合條件的可享受退休人員住院優(yōu)惠待遇。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)
福州市職工基本醫(yī)療保險由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦，參保單位和個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費劃入醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理，并建立完善的財務(wù)管理制度。
為進一步提高福州市職工基本醫(yī)療保險待遇，著力減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)，增強群眾獲得感，根據(jù)《福州市職工基本醫(yī)療保險實施細則》(榕政綜〔2013〕265號)和《關(guān)于進一步完善我省職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》〔閩人社文(2013〕41號)等文件，特制定本實施方案，具體如下:
一、職工大病醫(yī)療保險、職工住院醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險并軌。
自2019年7月1日起，將城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險與“統(tǒng)賬結(jié)合”的福州市職工基本醫(yī)療保險并軌。原參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險人員和原參加我市城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險的困難企業(yè)退休人員統(tǒng)一轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險。
二、調(diào)整首次參保和醫(yī)保關(guān)系中斷后的醫(yī)保待遇
1、首次參加我市職工基本醫(yī)療保險的參保人員，連續(xù)參保時間(含視同繳費年限和外統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入的實際繳費年限)不滿12個月的，由統(tǒng)籌基金支付的待遇按照正常職工基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)保最高支付限額的50%標準執(zhí)行。連續(xù)參保時間12個月(含)以上的，按正常參保人員享受醫(yī)保待遇。
2、參加我市職工醫(yī)保人員因各種原因中斷醫(yī)保關(guān)系的，中斷前后繳費年限合并計算。中斷時間不超過3個月(含)的，以本人當期醫(yī)療保險繳費工資為基數(shù)補繳后，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付；中斷時間超過3個月的，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。重新參保時，愿意補繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費的，在補繳后12個月內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付的待遇按照正常職工基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)保最高支付限額的50%標準執(zhí)行；不愿意補繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費的，在重新參保繳費24個月內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付的待遇按照正常職工基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)保最高支付限額的50%標準執(zhí)行。
三、調(diào)整職工醫(yī)保門診和住院待遇
1、將職工醫(yī)保普通門診最高支付限額由每人每年6000元提高到每人每年10000元。取消職工醫(yī)保門診特殊病種在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的起付線。
2、將職工醫(yī)保在職職工住院報銷比例調(diào)整為：三甲醫(yī)院報銷85%、三乙醫(yī)院報銷86%、二級醫(yī)院報銷88%、一級和社區(qū)報銷92%。退休職工按上述標準提高5%，起付標準及最高支付限額維持不變。
四、原由參保單位或個人支付的職工醫(yī)保大額醫(yī)療費保費(65元/年·人)改為由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金統(tǒng)一支付。
五、本方案自2019年3月1日起執(zhí)行，其中涉及年度限額的從2019年1月1日起執(zhí)行，由福州市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。原規(guī)定與本方案規(guī)定不一致的，按本方案規(guī)定執(zhí)行。