教師醫(yī)保報(bào)銷比例
凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均要參加大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助費(fèi)原則上由參保人員(含退休、退職人員)個(gè)人按每人每月10元標(biāo)準(zhǔn)繳納，其中：在職職工由參保單位按月統(tǒng)一代扣代繳；靈活就業(yè)人員由個(gè)人按月繳納；退休、退職人員每月直接從本人醫(yī)保個(gè)人賬戶中扣繳或由單位申請(qǐng)代扣代繳。
什么是“起付標(biāo)準(zhǔn)”和“最高支付限額”
起付標(biāo)準(zhǔn)又稱起付線，是指統(tǒng)籌基金開始支付前，按規(guī)定必須由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度，也就是通常所說的統(tǒng)籌基金支付的“門檻”費(fèi)；最高支付限額，就是通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“封頂線”，是指統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。目前，我市參保人員門診統(tǒng)籌、門診慢性病和住院均要負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為18萬元；大病醫(yī)療救助基金不設(shè)最高支付限額。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥有哪些規(guī)定？
目前本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥執(zhí)行《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》(2010年版)(以下簡稱《藥品目錄》)和南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄?！端幤纺夸洝分械奈魉幒椭谐伤幏譃?ldquo;甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的藥品主要是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。“乙類目錄”的藥品，主要是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄是臨床治療必需，療效較好，價(jià)格較低的治療性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑。
根據(jù)《藥品目錄》對(duì)藥品使用限定的要求和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)范圍，綜合考慮不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、醫(yī)生資質(zhì)和地理位置等因素，分別確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的用藥等級(jí)。
參保人員使用《藥品目錄》中的西藥與中成藥(含民族藥)所發(fā)生的費(fèi)用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，甲類藥品按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，乙類藥品先由參保人員按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人員就醫(yī)用藥應(yīng)選擇安全有效、價(jià)格合理的藥品，并根據(jù)病情按以下原則掌握藥量：門診急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最長不超過30日量；中藥煎劑不超過7劑量，特殊情況可適當(dāng)延長，最長不得超過14劑量。出院帶藥不得超過本次出院診斷疾病的用藥范圍，一般疾病為7日量，慢性疾病15日量。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保病人使用有自付比例的乙類藥品或自費(fèi)藥品時(shí)，應(yīng)告知并征得病人或家屬同意，其中自付比例30%(含30%)以上的乙類藥品和自費(fèi)藥品，必須經(jīng)病人或家屬簽字后使用(急癥搶救除外)；凡未經(jīng)病人或家屬簽字使用的，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
參保人員到定點(diǎn)零售藥店購買《藥品目錄》中的非處方藥，可持市民卡直接購買；購買《藥品目錄》中的處方藥，須持有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的外配處方、市民卡和門診病歷。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有哪些規(guī)定？
參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用，屬于甲類目錄范圍的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；屬于乙類目錄范圍的，先由參保人員按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；屬于丙類目錄范圍的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付，費(fèi)用全部由個(gè)人自理。參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)目錄范圍的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用，凡有費(fèi)用支付上限規(guī)定的，限額以上部分由參保人員自付；限額內(nèi)的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定的比例自付，剩余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；范圍外的其他特殊醫(yī)用材料，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金均不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員使用自付比例40%(含40%)以上的診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料，以及自費(fèi)診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料，必須征得參保人員或其家屬同意(精神病人須征得單位或監(jiān)護(hù)人員同意)，并在醫(yī)療文書上簽字。急癥搶救除外。
哪些診療項(xiàng)目的費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付？
(1)未納入《江蘇省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》和《江蘇省特殊醫(yī)用材料價(jià)格管理辦法》范圍的，或未經(jīng)省、市物價(jià)主管部門核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的新增診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用，未經(jīng)省、市衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)許可開展的醫(yī)療設(shè)備或診療項(xiàng)目費(fèi)用，未經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門準(zhǔn)入的或不符合分級(jí)、定點(diǎn)管理要求的診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用。(2)國家、省、市規(guī)定的其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用。(3)自費(fèi)治療項(xiàng)目使用的醫(yī)用材料。 (4)分級(jí)管理范圍外的診療項(xiàng)目。(5)定點(diǎn)診療項(xiàng)目在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的。 9、床位費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)如何支付床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為每床日35元。實(shí)際床位費(fèi)低于統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)支付；高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，只支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用，超出部分由參保人員自付。10、哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付 (1)服務(wù)項(xiàng)目：①掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；②出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。(2)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：①就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；②空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；③陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)； ④膳食費(fèi)(含營養(yǎng)費(fèi)、藥膳)；⑤文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用； ⑥產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、單獨(dú)炮制膏、丸劑的加工費(fèi)；⑦其他不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用(按省物價(jià)局等部門現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行)。11、不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用 (1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的； (2)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的； (3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； (4)在境外就醫(yī)的。