城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例分為三個(gè)檔次：150元、300元和600元。具體報(bào)銷比例如下：
150元檔次：住院報(bào)銷比例為60%，門診報(bào)銷比例為30%；
300元檔次：住院報(bào)銷比例為70%，門診報(bào)銷比例為40%；
600元檔次：住院報(bào)銷比例為80%，門診報(bào)銷比例為50%。
常見問題解答
問：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保如何報(bào)銷？
答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷包括住院報(bào)銷和門診報(bào)銷。住院報(bào)銷需持相關(guān)證明到定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理；門診報(bào)銷可通過手機(jī)APP、醫(yī)保電子憑證或現(xiàn)場刷卡等方式自助報(bào)銷。
問：哪些費(fèi)用不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷范圍？
答：非醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、服務(wù)和用品，以及自費(fèi)項(xiàng)目、美容項(xiàng)目、保健品等費(fèi)用不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷范圍。
問：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例可以調(diào)整嗎？
答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例由當(dāng)?shù)卣鶕?jù)實(shí)際情況制定，可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療費(fèi)用增長率等因素進(jìn)行調(diào)整。
問：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高報(bào)銷額度是多少？
答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高報(bào)銷額度根據(jù)不同檔次而有所不同，一般在數(shù)萬元至數(shù)十萬元不等。
城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷比例
（一）使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍中的乙類藥品，個(gè)人先自付費(fèi)用比例為15%。
（二）使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍中統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，個(gè)人先自付費(fèi)用比例為：治療項(xiàng)目20%，檢查項(xiàng)目30%，可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料30%，安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料50%。
參保人員在經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)實(shí)施國家基本藥物制度、并實(shí)行了基本藥物零差率銷售的社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，使用基本藥物發(fā)生的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金的支付比例在相應(yīng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10%。
參保人員每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱住院起付標(biāo)準(zhǔn)），按以下規(guī)定確定：
（一）一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。
（二）參保人每次住院支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)住院治療時(shí)間每超過90天需重新支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）參保人在?？漆t(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過180天需重新支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，無需支付起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付：
（一）未成年人及在校學(xué)生按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%的比例支付。
（二）其他城鄉(xiāng)居民按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%的比例支付。
參保人員每次住院納入基本醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算的檢驗(yàn)檢查費(fèi)用，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別設(shè)置最高支付限額，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，不設(shè)檢驗(yàn)檢查費(fèi)用最高支付限額。
參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生指定單病種、門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。
具體病種和項(xiàng)目范圍、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)及辦法，由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生部門另行制定，并向社會(huì)公布。
本辦法實(shí)施后，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療超出門診特定項(xiàng)目指定病種范圍且已審批的參保人員仍按原標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，但不再審批新增待遇享受人員。
動(dòng)物致傷的狂犬病暴露者在門診接種狂犬病疫苗，統(tǒng)籌基金按參保人員相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，每人每年最高支付200元，納入年度最高支付限額。
參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的門診指定慢性病門診?？扑庂M(fèi)，統(tǒng)籌基金按基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)70%、其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%的比例支付。
統(tǒng)籌基金每人每病種當(dāng)月最高支付50元，超出部分由參保人員支付。統(tǒng)籌基金月度支付限額，當(dāng)期有效，不滾存、不累計(jì)。
患有多種門診指定慢性病的參保人員，最多選擇其中3個(gè)病種享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員患病住院期間不得同時(shí)享受門診指定慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
指定慢性病病種范圍、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄范圍按照我市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診藥品費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：
（一）未成年人及在校學(xué)生在基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)按80%比例支付；經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)按50%比例支付；未經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診直接到其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)按40%比例支付。
（二）其他居民在基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)按60%比例支付。
（三）參保人員在經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)實(shí)施基本藥物制度，并實(shí)行基本藥物零差率銷售的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，一般診療費(fèi)按70%比例支付。
（四）統(tǒng)籌基金支付的普通門診費(fèi)用，未成年人及在校學(xué)生每人每年不超過1000元，其他城鄉(xiāng)居民每人每年不超過600元。
（五）參保人員在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參保人員享受門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病統(tǒng)籌待遇的部分，統(tǒng)籌基金不再重復(fù)支付普通門診統(tǒng)籌待遇。
大中專院校學(xué)生普通門診也可選擇按以下辦法管理：
（一）大中專院校自主選擇本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱學(xué)校選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為本校學(xué)生提供普通門診醫(yī)療服務(wù)，并與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。大中專院校應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的普通門診醫(yī)療管理辦法，明確管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)、門診就醫(yī)管理、就診及費(fèi)用信息登記、門診轉(zhuǎn)診及零星報(bào)銷等內(nèi)容。
（二）統(tǒng)籌基金向大中專院校按參保學(xué)生人數(shù)限額支付普通門診醫(yī)療保險(xiǎn)資金（以下簡稱普通門診專項(xiàng)資金），由大中專院校統(tǒng)籌管理，專款專用。普通門診專項(xiàng)資金年度清算結(jié)余部分須結(jié)轉(zhuǎn)使用，超支部分統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)償。普通門診專項(xiàng)資金限額支付標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)大中專院校學(xué)生實(shí)際發(fā)生的普通門診費(fèi)用情況及統(tǒng)籌基金收支情況確定。
（三）學(xué)校選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照普通門診藥品目錄及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定為大中專院校學(xué)生提供普通門診醫(yī)療服務(wù)。大中專院校學(xué)生在學(xué)校選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，普通門診專項(xiàng)資金的支付比例不得低于90%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，普通門診專項(xiàng)資金的支付比例由大中專院校自行確定。
（四）按上述辦法享受普通門診待遇的大中專院校學(xué)生因畢業(yè)、退學(xué)等情況的，可到本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理普通門診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)后，按規(guī)定到其選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的普通門診待遇。
參保人員在本市發(fā)生符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照本市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付的項(xiàng)目和目錄范圍及本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；統(tǒng)籌基金支付產(chǎn)前門診檢查的具體項(xiàng)目參照本市生育保險(xiǎn)規(guī)定的診療項(xiàng)目執(zhí)行，不分甲、乙類。
享受產(chǎn)前門診檢查醫(yī)療待遇的參保人員，選定1家本市生育保險(xiǎn)指定的社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。產(chǎn)前門診檢查相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按50%的標(biāo)準(zhǔn)支付，統(tǒng)籌基金支付每人每孕次300元。
參保人員住院、指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為繳費(fèi)基數(shù)的6倍。