北京市關(guān)于發(fā)揮醫(yī)保調(diào)節(jié)推進(jìn)本市分級診療制度建設(shè)有關(guān)問題的通知
什么是分級診療制度？
分級診療制度是一種按照疾病的輕重緩急和治療需要，將患者合理地引導(dǎo)到不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的制度。其目的是充分發(fā)揮各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，提高醫(yī)療資源的利用效率，保障患者得到適宜的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)保在分級診療制度建設(shè)中發(fā)揮什么作用？
醫(yī)保通過支付方式、待遇保障和信息管理等手段，引導(dǎo)患者合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診，支持分級診療制度的實施。
醫(yī)保如何調(diào)整支付方式促進(jìn)分級診療？
醫(yī)保通過調(diào)整支付方式，將更多的費(fèi)用向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，鼓勵患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。例如，北京市已實施按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種支付方式，引導(dǎo)患者合理選擇就診機(jī)構(gòu)。
醫(yī)保如何保障分級診療制度下的待遇？
醫(yī)保通過待遇保障，確?；颊咴诓煌瑢蛹壍尼t(yī)療機(jī)構(gòu)都能享受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。例如，北京市已將分級診療納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，對符合條件的患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用給予報銷支持。
醫(yī)保如何利用信息管理支持分級診療？
醫(yī)保通過信息管理，構(gòu)建分級診療信息平臺，實現(xiàn)患者就診信息和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的互聯(lián)互通。該平臺可以方便患者查詢就診信息，并促進(jìn)上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診和協(xié)作。
分級診療制度建設(shè)過程中，患者應(yīng)注意什么？
患者在分級診療制度下就診，應(yīng)按照疾病的輕重緩急選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。輕癥疾病應(yīng)首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，疑難重癥疾病可到上級醫(yī)院就診?；颊邞?yīng)積極配合轉(zhuǎn)診，并在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立就診檔案，確保醫(yī)療信息的連續(xù)性。
，為貫徹落實全國衛(wèi)生與健康大會精神，按照國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的相關(guān)部署，充分發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用，實行“三醫(yī)聯(lián)動”，采取積極措施，推進(jìn)本市分級診療制度建設(shè)，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，現(xiàn)結(jié)合本市醫(yī)保工作實際，就有關(guān)問題通知如下：一、進(jìn)一步擴(kuò)大社區(qū)等基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品報銷范圍，加強(qiáng)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥報銷對接，支持醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。
（一）自2016年12月1日起，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可執(zhí)行《基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）的藥品報銷范圍。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情需要使用《藥品目錄》內(nèi)有關(guān)藥品，符合醫(yī)療衛(wèi)生管理有關(guān)規(guī)定的，在報銷時不受《藥品目錄》內(nèi)醫(yī)院級別限制，保障患者在不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥報銷對接。
（二）城鎮(zhèn)職工參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，報銷比例為90%。
二、完善醫(yī)保管理，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。
（一）總額指標(biāo)加大向社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜力度。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，在醫(yī)?；鹂傤~控制管理工作中，門診總額指標(biāo)加大向社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜力度，增幅要明顯高于大醫(yī)院，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展。同時，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量的變化情況，適時調(diào)整醫(yī)聯(lián)體內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體分級診療。