揚州深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革
改革背景
為完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，優(yōu)化資源配置，控制醫(yī)療費用不合理增長，揚州市開展了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革。
改革內(nèi)容
改革內(nèi)容主要包括：建立總額控制付費、按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)項目付費等多元化支付方式；推行醫(yī)保支付方式與醫(yī)保年檢掛鉤，強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管；完善信息平臺建設(shè)，加強醫(yī)保信息化管理。
改革成效
改革后，揚州市醫(yī)保費用增速得到有效控制，醫(yī)?；鹗罩胶獾玫礁纳啤Ｍ瑫r，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率得到提升，參保群眾獲得感和滿意度明顯提高。
常見問題解答
1. 總額控制付費的優(yōu)點是什么？
總額控制付費有利于控制醫(yī)療費用增長，提高醫(yī)療資源利用效率，增強醫(yī)?；鸬某掷m(xù)保障能力。
2. 按病種付費的適用范圍有哪些？
按病種付費適用于費用高、診斷明確、治療方案相對固定的疾病，如冠心病、腦卒中、尿毒癥等。
3. 按人頭付費如何計費？
按人頭付費按照參保人員的人數(shù)，按月或按年支付費用，適用于相對健康的參保人群。
4. 按服務(wù)項目付費的優(yōu)勢在哪里？
按服務(wù)項目付費有利于促進醫(yī)療服務(wù)分級診療，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，滿足參保群眾多樣化的醫(yī)療需求。
5. 醫(yī)保支付方式改革如何保障基金安全？
醫(yī)保支付方式改革通過建立總額控制、加強醫(yī)保監(jiān)管、完善信息平臺等措施，確保醫(yī)?；鸢踩侠硎褂冕t(yī)保資源。
為充分發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導和對醫(yī)療費用的控制作用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標任務(wù)的落實，根據(jù)省人力資源社會保障廳等四部門《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（蘇人社發(fā)[2015]230號)、《市委市政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生健康體系的實施意見》（揚發(fā)[2015]28號）等文件精神，結(jié)合實際，對我市深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革提出如下貫徹意見：
一、明確目標任務(wù)
堅持科學合理、總額控制、激勵約束、談判協(xié)商、強化管理的基本原則，結(jié)合基金收支預算管理，開展醫(yī)療保險付費總額控制，推行符合條件的住院、門診大病按病種收付費，擴大實施日間手術(shù)按病種收付費的覆蓋面，建立按病種收付費標準動態(tài)調(diào)整機制，深化以居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的按人頭付費，全面規(guī)范按項目付費。到2020年，逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的復合式醫(yī)保付費方式體系。
二、改革付費方式
1、全面實施總額預算管理。各地要按照國家和省文件要求，認真編制基本醫(yī)療保險基金收支預算，對基金支出預算要進行細化，將支出預算與支付方式相結(jié)合，進行支出預算分解，實行總額控制，在開展總控的同時，要維護參保人員基本權(quán)益。建立激勵約束機制，按照結(jié)余轉(zhuǎn)用、超支分擔的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)余資金額度與超支費用的處理和分擔辦法，增強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用控制責任，提高基金使用效率。
2、有序推進按病種收付費。認真貫徹《關(guān)于印發(fā)江蘇省開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作實施方案的通知》（蘇人社發(fā)[2012]336號）精神，推進臨床路徑清晰、條件成熟的住院、門診大病按病種收付費工作；全面執(zhí)行《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分日間手術(shù)按病種收付費試點進一步縮短平均住院日的意見》（蘇人社發(fā)[2012]555號）、《關(guān)于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險日間手術(shù)按病種收付費工作的通知》（蘇人社發(fā)〔2015〕267號）要求，在原定兩家醫(yī)院開展試點的基礎(chǔ)上，將日間手術(shù)按病種收付費工作擴展至全市所有符合條件的二級以上定點醫(yī)院，日間手術(shù)病種由12個擴大至20個，并根據(jù)開展情況適時擴大病種數(shù)量。
3、深化居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。要結(jié)合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的普遍開展，適應(yīng)基層定點醫(yī)療機構(gòu)或全科醫(yī)生首診制的建立，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實施按人頭付費為主的方式。要將門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包列入定點服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，落實簽約定點基層醫(yī)療機構(gòu)或全科醫(yī)生的保障責任。
4、全面管控按項目付費。要嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險“三個目錄”，合理確定支付比例。各部門要加強合作，建立多部門間藥品、醫(yī)療服務(wù)和耗材等相關(guān)信息交流共享機制、采集機制和評估機制，根據(jù)有關(guān)信息變化情況，及時維護和完善醫(yī)療保險“三個目錄”庫。加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，加快實施醫(yī)療費用監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)建設(shè)，建立收費清單定期抽查制度，重點加強對急危重癥、使用高值藥品和特殊醫(yī)用材料的醫(yī)療費用的審核，防止過度檢查、過度治療，防止醫(yī)療機構(gòu)分解項目，分解收費、亂收費。
5、協(xié)同推進城市公立醫(yī)院改革。根據(jù)省物價局、省人力資源社會保障廳等四部門《關(guān)于印發(fā)城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革的指導意見的通知》（蘇價醫(yī)[2015]234號）、《江蘇省人力資源社會保障廳關(guān)于將城市公立醫(yī)院診察費納入基本醫(yī)療保險支付范圍的通知》（蘇人社發(fā)〔2015〕315號）精神，統(tǒng)一門診診察費醫(yī)保支付標準，參保人員在定點城市公立醫(yī)院門診發(fā)生的門診診察費（西醫(yī)診察費、中醫(yī)辨證論治費、急診診察費），基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付標準為6元/人次，超出部分由個人自理；將城市公立醫(yī)院住院床位費基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付標準提高至35元/床·日，醫(yī)保基金結(jié)付比例不變；將其余按規(guī)定提高的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費納入醫(yī)保支付政策范圍。
上述醫(yī)保支付政策調(diào)整自2015年10月31日24時起執(zhí)行。
三、強化協(xié)調(diào)配合
人力資源社會保障部門牽頭組織實施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革工作，明確工作責任。社保經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全談判協(xié)商機制，合理確定費用標準、分擔比例、服務(wù)內(nèi)容、考核指標等各項標準，加強日常監(jiān)督管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。財政部門要加強醫(yī)?；鸬念A算與收支監(jiān)督管理，加強支付方式改革對基金收支平衡的影響評估工作。衛(wèi)生計生部門要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)，全面落實分級診療相關(guān)規(guī)定，切實加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，督查指導醫(yī)療機構(gòu)配合推進醫(yī)保支付方式改革。價格主管部門要合理核定醫(yī)療服務(wù)價格，建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，加強對醫(yī)藥價格的監(jiān)管，防止醫(yī)藥價格不合理上漲。
四、加強評估反饋
各地要及時總結(jié)醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗做法，對推進過程中發(fā)現(xiàn)的問題要及時上報反饋。要進行支付方式改革效果的評估，既要對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、參保人員健康水平進行縱向評估，也要與周邊地區(qū)、經(jīng)濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)進行橫向比較，通過評估改革效果為完善政策提供支持。要做好政策解讀，堅持正確輿論引導，為醫(yī)保支付方式改革營造良好的輿論氛圍。改革過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，要及時研究，妥善處理并報上級有關(guān)部門。