國(guó)務(wù)院印發(fā)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)細(xì)則

細(xì)則將大病保險(xiǎn)保障范圍擴(kuò)展至18種重大疾病

此次細(xì)則將保障范圍擴(kuò)展至18種重大疾病，包括惡性腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、重型再生障礙性貧血、心肌梗死、腦卒中、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、腎功能衰竭、慢性腎臟病5期、肝功能衰竭、慢性肝病失代償期、慢性呼吸功能衰竭、肺動(dòng)脈高壓、全身性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、脊髓炎，保障范圍與城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)基本統(tǒng)一。

可報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用80% 起付線提高至3000元

細(xì)則規(guī)定，符合條件的大病參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普通門診、縣級(jí)醫(yī)院住院實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢?0%的比例支付，高于起付線的部分由醫(yī)保基金、大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例支付。據(jù)了解，農(nóng)村貧困人口和大病患者的起付線將提高至3000元，并按規(guī)定報(bào)銷大病費(fèi)用。

大病保險(xiǎn)基金按40%比例支付個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用

細(xì)則規(guī)定，大病保險(xiǎn)基金用于支付參保人員超過(guò)起付線后，起付線以上至1萬(wàn)元部分的大病醫(yī)療費(fèi)用，其中起付線以上至5000元部分，大病保險(xiǎn)基金按60%的比例支付，超過(guò)5000元至1萬(wàn)元部分按40%的比例支付。超出1萬(wàn)元的部分，大病保險(xiǎn)基金不再支付，由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

個(gè)人繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元

細(xì)則明確，參保人員個(gè)人繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，由各統(tǒng)籌地區(qū)政府確定具體征繳辦法。對(duì)于貧困人口，大病保險(xiǎn)費(fèi)由中央和省級(jí)財(cái)政按照中央財(cái)政補(bǔ)助70%、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助30%的比例安排專項(xiàng)資金全額資助。

大病保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理

細(xì)則要求，大病保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，即大病保險(xiǎn)基金的收繳、使用、結(jié)算、監(jiān)督等環(huán)節(jié)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開(kāi)管理，單獨(dú)建立大病保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度。


《意見(jiàn)》明確了大病醫(yī)保善籌資機(jī)制,從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，參保群眾不額外繳納費(fèi)用。2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，并隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例。此外,加強(qiáng)不同保障制度銜接。做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)。對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，民政等部門要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。

對(duì)大病醫(yī)保的承辦，《意見(jiàn)》重申了“保本微利”原則，要求原則上通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?。同時(shí)，《意見(jiàn)》明確規(guī)定，“對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)；2015年至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金”。

自2012年以來(lái)，各地相繼啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，目前已經(jīng)覆蓋約7億人口，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保支付的基礎(chǔ)上提高了10－15個(gè)百分點(diǎn)。

“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合）對(duì)居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險(xiǎn)，未來(lái)城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實(shí)際報(bào)銷比例能超過(guò)70%。”南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)認(rèn)為，大病保險(xiǎn)將有效緩解因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。

對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理服務(wù)，朱銘來(lái)認(rèn)為，險(xiǎn)企經(jīng)辦的“保本微利”原則，是大病保險(xiǎn)公益性所決定的。對(duì)于經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的預(yù)期成本與實(shí)際經(jīng)營(yíng)結(jié)果的差異，應(yīng)堅(jiān)持“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則，從而合理平衡基本醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雙方的利益。

大病保險(xiǎn)制度新亮點(diǎn)

引進(jìn)“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”標(biāo)準(zhǔn)，可以對(duì)預(yù)防家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出及災(zāi)后救助進(jìn)行合理的救濟(jì)安排。

大病醫(yī)保相當(dāng)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的“再保險(xiǎn)”。此次通過(guò)的《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，在制度細(xì)節(jié)安排上有不少亮點(diǎn)。

其一，確定大病醫(yī)保報(bào)銷比例要達(dá)到50%以上。這一比例，與大病醫(yī)保試點(diǎn)實(shí)際支付的比例大體相當(dāng)。最近3年的試點(diǎn)表明，自付醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)大病醫(yī)保再報(bào)銷的比例能達(dá)到50%，上限能達(dá)80%。劃出支付比例50%的底線，體現(xiàn)了防止因病致貧或返貧的政策意圖。而且，50%的底線可能在今后進(jìn)一步抬升。

其二，對(duì)無(wú)法負(fù)擔(dān)自付費(fèi)用的特殊困難人群，作了專門規(guī)定。此前，國(guó)辦發(fā)布了關(guān)于重特大疾病醫(yī)療救助的辦法，在意見(jiàn)中再次得到強(qiáng)調(diào)。這表明，強(qiáng)化重特大疾病醫(yī)療救助機(jī)制，并通過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的有效銜接精準(zhǔn)支付，是幫助特殊困難人群切實(shí)減輕看病負(fù)擔(dān)的主要救濟(jì)渠道。

其三，對(duì)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司的盈虧情況作了預(yù)期管理。意見(jiàn)提出，“收支平衡、保本微利”是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)療的基本原則，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率一般不得超過(guò)2%－5%，超出部分將返還基本醫(yī)保資金池。這就避免了因保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)追求高利潤(rùn)而出現(xiàn)投保成本過(guò)高的情況。同理，如果因政策調(diào)整等不可控原因出現(xiàn)虧損，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過(guò)基本醫(yī)?；鸱?jǐn)偺潛p。這就保證了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與招投標(biāo)的積極性。

對(duì)公眾而言，更醒目的亮點(diǎn)在于意見(jiàn)所使用的表述。全覆蓋、制度聯(lián)動(dòng)、防止家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出等表述，表明推行大病醫(yī)保的增值性公共服務(wù)性質(zhì)，同時(shí)也發(fā)出了向國(guó)際水平靠攏的信號(hào)。全覆蓋，意味著將目前已試點(diǎn)3年的大病醫(yī)保全面鋪開(kāi)，讓所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者都能通過(guò)大病醫(yī)保受益。根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)計(jì)，3年來(lái)，全國(guó)31個(gè)省份均已開(kāi)展相關(guān)試點(diǎn)工作，覆蓋面達(dá)7億人，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的基礎(chǔ)上又提高了10到15個(gè)百分點(diǎn)；制度聯(lián)動(dòng)，表明行政、市場(chǎng)和慈善機(jī)制將進(jìn)一步在大病醫(yī)保中融合。家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，是世衛(wèi)組織提出的概念且有明確標(biāo)準(zhǔn)：如果家庭年總收入減去正常開(kāi)支，年度內(nèi)累計(jì)的醫(yī)療支出占比達(dá)40%以上，即可認(rèn)定發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出。引進(jìn)這一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入、日常生活支出費(fèi)用和醫(yī)療支出，就可以建立起一個(gè)測(cè)算模式，從這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)出發(fā)，可以對(duì)預(yù)防家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出及災(zāi)后救助進(jìn)行合理的救濟(jì)安排。

推進(jìn)大病醫(yī)保有難點(diǎn)

讓醫(yī)藥體系從追逐高利潤(rùn)回到看病救人的本來(lái)位置上去，維持大病醫(yī)保的成本才能全面降低。

盡管過(guò)去3年大病醫(yī)保試點(diǎn)成效顯著，新的實(shí)施意見(jiàn)也在制度層面創(chuàng)設(shè)了全面推行大病醫(yī)保的新環(huán)境，但試點(diǎn)情況也暴露出大病醫(yī)保存在一些難點(diǎn)問(wèn)題，這些問(wèn)題因?yàn)槭懿煌貐^(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展不均的現(xiàn)實(shí)制約，還有所放大。

一方面，推行大病醫(yī)保要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須得到更有效的使用，必須提高統(tǒng)籌度。但現(xiàn)在職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合是分散管理，統(tǒng)籌度極低。根據(jù)人社部公布的數(shù)據(jù)，2014年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存5537億元，城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期結(jié)存212億元，而且支出增幅大于收入增幅。這一資金分布狀態(tài)顯示，職工能夠通過(guò)結(jié)余較多的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金獲得較可靠的大病醫(yī)療保障，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饏⒈Ｕ邉t有提高資金結(jié)余水平的巨大壓力。

資金問(wèn)題之外還有參保率問(wèn)題。特別是新農(nóng)合，需要盡快提高參保率，讓更多的人獲得大病醫(yī)保資格。如何調(diào)整不同的醫(yī)療保險(xiǎn)基金多寡不均、參保率不均的情況，決定著大病醫(yī)保的最終覆蓋面。將分散管理改為較統(tǒng)一管理，避免已經(jīng)存在的不公平醫(yī)保待遇擴(kuò)大化，必須以加快改革戶籍制度為前提。戶籍制度改革能夠推進(jìn)到什么程度，因?yàn)閼艏兓M(jìn)城的新人口能否即時(shí)變更醫(yī)保類別，與過(guò)去的參?；鹑绾毋暯雍徒Y(jié)算等，需要在政策上進(jìn)一步廓清。

另一方面，按區(qū)域劃分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在橫向和縱向兩個(gè)方面也存在如何管理的問(wèn)題。橫向比較，發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保能力較強(qiáng)，不發(fā)達(dá)地區(qū)能力較弱。同時(shí)，由于發(fā)達(dá)地區(qū)務(wù)農(nóng)人員較少，新農(nóng)合參保率反而較低，不發(fā)達(dá)地區(qū)較高。由此產(chǎn)生的問(wèn)題是，對(duì)于最需要大病醫(yī)保關(guān)注的弱勢(shì)群體，得到救助的渠道不暢通?？v向比較也是如此，越是行政級(jí)別下沉，支付大病醫(yī)保的需求越大，支付能力卻越弱。如何統(tǒng)籌管理醫(yī)?；穑蜷_(kāi)不同地區(qū)、不同類別的基金互?；?dòng)的渠道，涉及對(duì)條塊縱橫的行政管理模式的改進(jìn)。

還要看到，高額的醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格體系，不是市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的真實(shí)價(jià)格，而是長(zhǎng)期徘徊在半官半商性質(zhì)之間的醫(yī)療和藥品體系制定的。從公眾的就醫(yī)常識(shí)中就可發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)藥兩個(gè)體系，價(jià)格都有不少失真虛高成分。提高大病醫(yī)保水平，不僅需要在籌資端實(shí)行較徹底的改革，還應(yīng)該在支付端推進(jìn)改革。讓醫(yī)藥體系從追逐高利潤(rùn)回到看病救人的本來(lái)位置上去，醫(yī)保控費(fèi)才能實(shí)現(xiàn)，從政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)到患者維持大病醫(yī)保的成本才能全面降低。