社保與商業(yè)大病保險的互補(bǔ)性

社保中的醫(yī)療保險可以報銷住院和門診的大部分費(fèi)用,但對于一些重大疾病的治療費(fèi)用,可能存在報銷范圍有限的情況。商業(yè)大病保險則可以彌補(bǔ)社保的不足,提供高額的保障,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

社保與大病保險的保障范圍

社保的醫(yī)療保險主要報銷住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和檢查檢驗費(fèi)等基本醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)大病保險則針對重大疾病提供保障,如惡性腫瘤、心臟病和腎衰竭等。這些疾病通常治療費(fèi)用高昂,給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。

大病保險的保障額度

商業(yè)大病保險的保障額度通常較高,可以達(dá)到幾十萬甚至上百萬元。這筆資金可以幫助患者支付重大疾病治療期間的住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化療費(fèi)等費(fèi)用,減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),安心接受治療。

費(fèi)用報銷方式

社保醫(yī)療保險采用按比例報銷的方式,報銷比例因地區(qū)和個人繳費(fèi)情況而異。商業(yè)大病保險則一般采用免賠額報銷的方式,即達(dá)到一定免賠額后,保險公司按約定的比例報銷剩余費(fèi)用。

保障期限

社保醫(yī)療保險保障期限為參保期間,參保人員斷繳或退休后保障終止。商業(yè)大病保險的保障期限則可以根據(jù)需要選擇,一般為一年期或長期保障。長期保障的保費(fèi)會比一年期高一些,但保障時間更長。

投保年齡限制

社保醫(yī)療保險的參保年齡一般沒有限制。商業(yè)大病保險的投保年齡則有一定限制,一般最高投保年齡為60-65歲。超過此年齡的老人,可能需要購買老年人專屬的重大疾病保險產(chǎn)品。


“我有社保了,收入又不是特別高,就不用額外買商業(yè)保險了吧?”市民何小姐這樣疑問。“我們單位都給職工上過五險一金了,還額外買保險干什么,沒這必要。”市民姜先生很自信。可以說,何小姐和姜先生的想法都非常典型,有一部分人覺得,自己已有基本的社保了,個人就沒必要再額外花錢添置商業(yè)重大疾病險了。

記者從市社保局了解到,青島在今年1月1日正式實施《社會醫(yī)療保險辦法》,建立了三險合一、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會醫(yī)療保險制度。新制度建立了“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+大病醫(yī)療救助”三重保障體系。也就是說,青島早已經(jīng)在年初就實現(xiàn)了大病醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)覆蓋。那么是不是說島城市民除了享受社保大病保險之外,就可以高枕無憂了呢?其實不然。近日,記者采訪島城保險業(yè)內(nèi)人士解讀兩者的關(guān)系。

社保:覆蓋面廣但受限制

社保的基本設(shè)計原理是低水平、廣覆蓋,雖然如今幾乎人人都有社會基本醫(yī)療保障了,但支付有限制。

“比如,用藥部分,社保只能報銷《社保藥品目錄》中的藥品,其中甲類藥品100%可報銷,乙類藥品需要自負(fù)10%。沒有列入該《社保藥品目錄》的新藥及一些進(jìn)口的、昂貴的藥品則是不能報銷的,而一旦不幸罹患重大疾病,很多時候都必須使用新藥和進(jìn)口藥。而大病病人在治療過程中可能需要的進(jìn)口器械、特殊診療項目等,也無法通過基本醫(yī)療保險獲得報銷和補(bǔ)償。而且,除了直接的醫(yī)療費(fèi)用,營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等都不可以通過社保獲得補(bǔ)償。”新華人壽青島分公司銀續(xù)部經(jīng)理張旭霞解釋說。社會基本醫(yī)療保障中,門急診部分會有自負(fù)段,住院部分會有起付標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)籌基金還有最高支付限額限制,“封頂線”以上的醫(yī)療費(fèi)用也只能按比例報銷,這種種限制無疑都會增加病人的負(fù)擔(dān)。也正因為這些制度限制,不少人會發(fā)現(xiàn),自己生病住了一次醫(yī)院動了個小手術(shù),明明花費(fèi)了2萬元的總醫(yī)療費(fèi)用,卻只能通過社保報銷40%-50%的費(fèi)用,自己還要承擔(dān)1萬多元。

“另外,社會基本醫(yī)療保險實行的是報銷制度,除了個人賬戶可以直接用于定點(diǎn)醫(yī)院的門診和買藥費(fèi)用,住院費(fèi)用則只能采用事后報銷的方式。但是對于罹患大病者,在資金墊付方面需要面臨一定的壓力。”張旭霞說。

大病保險:設(shè)置報銷比例封頂線

那么,近兩年全國各地陸續(xù)開展大病保險制度,青島早已經(jīng)在年初就實現(xiàn)了大病醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)覆蓋。有了大病保險,是否就不需要再添置商業(yè)保險了呢?

其實不然。“首先要明確一點(diǎn),社會基本醫(yī)保中,在職職工和退休職工本來就可以通過統(tǒng)籌基金來報銷一定比例的大病醫(yī)療費(fèi)用,大病保險主要是給予普通居民和新農(nóng)合用戶的補(bǔ)充保障。但是,大病保障的局限也比較多。”合眾人壽青島分公司的相關(guān)負(fù)責(zé)人趙軍表示。

以山東省的大病保險為例,2015年我省居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元,個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以下的部分不給予補(bǔ)償。個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償;20萬元以上(含20萬元)的部分給予65%補(bǔ)償。一個醫(yī)療年度內(nèi),居民大病保險每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。

可以看出,大病保險一樣設(shè)置了起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、封頂線等限制性條件,無法全力覆蓋個人治療大病的費(fèi)用支出。

商業(yè)重疾險:涵蓋“罕見大病”

可以說,社保是提供了最基本的保障,而商業(yè)重疾險則是社保最有利的補(bǔ)充,是上述問題“對癥”的解決方案。

“一方面,商業(yè)重疾險的理賠原則是‘一經(jīng)確診即可賠付’。也就是說,除非是保險責(zé)任中明確指出需經(jīng)過180天觀察的疾病,一旦病人(被保險人)發(fā)現(xiàn)自己不幸罹患了重疾險合同中約定的其它大病,一般只要按合同規(guī)定有必要的確診依據(jù),即可向保險公司申請理賠,而不需要任何發(fā)票去申請‘事后報銷’,也不存在類似醫(yī)保異地就診報銷相當(dāng)繁瑣困難的問題。商業(yè)重疾險這一‘事前彌補(bǔ)’的保障,猶如一場‘及時雨’,能為患病者及其家庭在早期治療中就提供足夠的資金支持,有利于病人及早治療,免去資金上的擔(dān)憂和困擾。”平安人壽青島分公司個險部于文文表示。

另一方面,目前市場上的商業(yè)重大疾病保險產(chǎn)品,其保障范圍除了行業(yè)統(tǒng)一規(guī)定的25種常見大病,大多還涵蓋了各種形形色色的“罕見大病”,保障范圍已經(jīng)相當(dāng)全面。以太平人壽今年推出的重大疾病保險產(chǎn)品“福祿滿堂”為例,其保障范圍就非常全面,不僅涵蓋55種重大疾病,還對如輕微腦中風(fēng)、原位癌、糖尿病及其并發(fā)癥等10種較為常見、但不屬于合同約定的重大疾病的的輕癥疾病給予基本保額20%的賠付,且該賠付不影響重大疾病的理賠責(zé)任,針對少兒、男性、女性高發(fā)的特定惡性腫瘤也同樣給予基本保額20%的賠付。

對于社會基本醫(yī)保體系和商業(yè)重疾險的關(guān)系,太平人壽健康險專家這樣形容:“就像每一輛車都配備了剎車,當(dāng)駕駛員看到前面可能存在的危險時或許可以用剎車來規(guī)避,但并不能因此排除所有的風(fēng)險。為什么越來越多的車輛裝配了保險帶甚至氣囊?就因為這些裝備是補(bǔ)充的保障措施,能夠最大程度保障車上人員的安全。社會基本醫(yī)保就好像剎車,商業(yè)健康類保險就是保險帶,是對醫(yī)保體系的有力補(bǔ)充。沒有人會因為有剎車就不要保險帶,更不會有人有了保險帶就不用剎車,越來越多的人會想要配置氣囊。”