參保對(duì)象

南通市戶(hù)籍且符合參保條件的人員，包括城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、在校學(xué)生、嬰幼兒、未成年人等。

參保范圍

基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍包括門(mén)診醫(yī)療、住院醫(yī)療、特定門(mén)診慢性病、重大疾病和特殊疾病醫(yī)療、生育醫(yī)療等。

繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

參保人員按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中城鎮(zhèn)職工由單位和個(gè)人共同繳納，城鄉(xiāng)居民由個(gè)人繳納，在校學(xué)生、嬰幼兒、未成年人由政府資助。

待遇報(bào)銷(xiāo)

參保人員發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用后，按照規(guī)定比例和限額報(bào)銷(xiāo)。門(mén)診醫(yī)療和住院醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例和限額視參保人員類(lèi)型而定。

就醫(yī)流程

參保人員就醫(yī)時(shí)，需持社?？ǖ蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，通過(guò)社?？ńY(jié)算享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在異地就醫(yī)時(shí)，需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

監(jiān)督管理

南通市醫(yī)保局負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理，包括參保登記、待遇審核、基金支付、稽核檢查等。參保人員有監(jiān)督基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的權(quán)利。


現(xiàn)將《南通市市本級(jí)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2015年11月9日

南通市市本級(jí)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

第一條 為全面貫徹實(shí)施居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障市本級(jí)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（通政規(guī)〔2015〕5號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），結(jié)合市本級(jí)實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 市本級(jí)（崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、通州灣示范區(qū)，下同） 轄區(qū)范圍內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施和管理適用本實(shí)施細(xì)則。

第三條 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按照以收定支、收支平衡的原則單獨(dú)籌集，實(shí)行收支兩條線管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，利息收入并入基金。

第四條 市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、給付、管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第五條 符合以下條件之一的均為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍和保障對(duì)象：具有市本級(jí)轄區(qū)戶(hù)籍且不在職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的所有居民；在市本級(jí)各類(lèi)學(xué)校（含幼兒園、托兒所）就讀的在校學(xué)生（含在托幼兒，下同，不受戶(hù)籍限制）。

第六條 市本級(jí)居民基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按超過(guò)勞動(dòng)年齡段居民（男60周歲及以上、女50周歲及以上，以下簡(jiǎn)稱(chēng)老年居民）、勞動(dòng)年齡段居民（18周歲以上，男60周歲以下、女50周歲以下，以下簡(jiǎn)稱(chēng)成年居民）、學(xué)生與未成年居民（18周歲以下，含在校學(xué)生，以下簡(jiǎn)稱(chēng)學(xué)生未成年人）分三段設(shè)置。

第七條 2016年市本級(jí)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為老年居民和成年居民每人每年1000元、學(xué)生未成年人每人每年650元。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助辦法如下：

（一）老年居民，由個(gè)人繳納320元，財(cái)政補(bǔ)助680元。

（二）成年居民，由個(gè)人繳納530元，財(cái)政補(bǔ)助470元。

（三）學(xué)生未成年人，由個(gè)人繳納110元、財(cái)政補(bǔ)助540元。

其中：城鄉(xiāng)最低生活保障家庭、特困職工家庭成員、農(nóng)村五保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，以及完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的重殘人員（1-2級(jí)），個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額補(bǔ)助。

上述個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)中均分別含10元和40元的大病保險(xiǎn)基金。

第八條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)每年9月1日至12月20日為下一結(jié)算年度登記、繳費(fèi)期，其中：9月1日至12月20日為在校學(xué)生的參保登記、繳費(fèi)期；11月1日至12月20日為除在校學(xué)生以外的居民，下一年度的參保登記和繳費(fèi)期。

第九條 居民因戶(hù)籍遷入、與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系、新出生等原因新參保的，可在年度中間辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)。

第十條 市本級(jí)范圍內(nèi)各類(lèi)全日制高等學(xué)校（含民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、成人高校）及西藏民族中學(xué)等市外學(xué)生較多的學(xué)校，經(jīng)學(xué)校申請(qǐng)，可將學(xué)生參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)年度，確定為每學(xué)年的9月1日至次年的8月31日，學(xué)生按學(xué)年確定居民醫(yī)保待遇享受期，其醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度以自然年度計(jì)。

第十一條 市本級(jí)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保基層服務(wù)機(jī)構(gòu)為戶(hù)

籍所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）和社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所、站（以下統(tǒng)稱(chēng)

勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)）。

屬于參保范圍的居民應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)。其中，老年居民、成年居民和不在校的未成年人，應(yīng)當(dāng)以家庭為單位，到戶(hù)籍所在地勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)，或通過(guò)社會(huì)保障卡服務(wù)銀行代扣代繳；在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)。勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向參保居民出具由財(cái)政部監(jiān)制的票據(jù)。

辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供戶(hù)口簿、居民身份證等資料；低保、特困家庭和重殘人員需提供相應(yīng)證件，其中，低保家庭提供《南通市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、特困家庭提供《南通市特困職工證》、重殘人員提供《中華人民共和國(guó)殘疾人證》；農(nóng)村五保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象提供民政部門(mén)出具的有效證明材料。

第十二條 具有市本級(jí)轄區(qū)戶(hù)籍但在非市本級(jí)轄區(qū)范圍學(xué)校就讀的學(xué)生，應(yīng)參加學(xué)校所在地的居民醫(yī)療保險(xiǎn)。因故無(wú)法參加學(xué)校所在地居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，可至戶(hù)籍所在地勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理市本級(jí)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)，超過(guò)未成年人年齡上限的，按成年居民的標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)。

第十三條 符合參保條件的居民，未按規(guī)定及時(shí)參保或參保以后中斷繳費(fèi)的居民，首次參保或續(xù)保后，過(guò)渡期（6個(gè)月）滿(mǎn)方可享受居民醫(yī)保待遇。

第十四條 新出生的嬰兒在出生后6個(gè)月內(nèi)辦理參保手續(xù)的，從出生之日起享受待遇。其中跨年度的，應(yīng)補(bǔ)繳上年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十五條 戶(hù)籍未遷出市本級(jí)范圍的普通高等學(xué)校畢業(yè)生在畢業(yè)后3個(gè)月內(nèi)及時(shí)在市本級(jí)參保（續(xù)保）繳費(fèi)的，可享受正常居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條 參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，失業(yè)后當(dāng)年選擇參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，辦理居民醫(yī)保參保繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，應(yīng)繳納從職工醫(yī)保中止繳費(fèi)月的次月至年底的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十七條 參保居民應(yīng)及時(shí)向市人力資源社會(huì)保障部門(mén)申領(lǐng)社會(huì)保障卡等就醫(yī)證卡。

第十八條 居民個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，由于特殊情況，發(fā)生轉(zhuǎn)保、退保、轉(zhuǎn)學(xué)、退學(xué)及其他終止參保等情形的，所繳納的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退費(fèi)。

第十九條 參保居民患病時(shí)，應(yīng)當(dāng)持本人的醫(yī)療保險(xiǎn)病歷和社會(huì)保障卡，到醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療。

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥目錄、診療及服務(wù)項(xiàng)目等，參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十條 參保居民在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診刷卡就醫(yī)時(shí)，年度內(nèi)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)，居民醫(yī)?；鹪谙揞~600元以?xún)?nèi)報(bào)支50%。

第二十一條 患有規(guī)定病種的參保居民，應(yīng)當(dāng)事先到規(guī)定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)、登記手續(xù)。

符合辦理?xiàng)l件的參保居民先提出申請(qǐng)，憑本市具有相應(yīng)資質(zhì)二級(jí)及二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師出具、并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章的《南通市本級(jí)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病門(mén)診申請(qǐng)表》和相關(guān)病歷資料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。長(zhǎng)期精神病由南通市第四人民醫(yī)院辦理。

第二十二條 惡性腫瘤（含白血?。┗颊叽鱿硎苣晗迯霓k理確認(rèn)、登記手續(xù)后次年起計(jì)算，5年后因疾病復(fù)發(fā)需繼續(xù)治療的應(yīng)重新辦理確認(rèn)登記備案手續(xù)。