什么是欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為？
欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為是指醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、參保人員等利用醫(yī)療保障制度的漏洞或缺陷，通過虛構(gòu)就診、偽造病情、夸大治療費用等手段套取醫(yī)療保障基金的行為。
打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理的目的是什么？
打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理旨在嚴肅查處欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，保障醫(yī)療保障基金安全，維護參保人員合法權(quán)益，促進醫(yī)療保障制度健康運行。
專項治理的重點領(lǐng)域是什么？
專項治理重點領(lǐng)域包括醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管、醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范、參保人員監(jiān)督管理、打擊非法行為等方面。具體包括虛假就診、偽造單據(jù)、套取基金、非法買賣醫(yī)療業(yè)務(wù)等行為。
專項治理的措施有哪些？
專項治理采取多項措施，包括加強監(jiān)管、強化稽查、完善制度、加大懲處力度等。具體措施包括建立醫(yī)療機構(gòu)誠信檔案、開展專項稽查、健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系、依法追究相關(guān)責(zé)任人員法律責(zé)任等。
專項治理的實施期限是多少？
專項治理從2023年1月1日起至2024年12月31日止，為期兩年。
專項治理的組織領(lǐng)導(dǎo)如何安排？
專項治理由市醫(yī)療保障局牽頭，會同市衛(wèi)健委、市公安局、市監(jiān)委等部門聯(lián)合開展。各部門各負其責(zé)，形成打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金的合力。
專項治理的成效如何評估？
專項治理成效評估將結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)定點資格核查、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格審查、參保人員信息管理等方面進行綜合評估。評估結(jié)果將用于改進專項治理措施，提高治理成效。
鹽醫(yī)保發(fā)〔2019〕15號
各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，鹽城經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局、城南新區(qū)社會事務(wù)管理局，本局各部門、單位：
為貫徹落實國家和省醫(yī)療保障局的統(tǒng)一部署，根據(jù)鹽城市醫(yī)療保障基金監(jiān)管年工作安排和《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理工作的通知》要求，現(xiàn)將《全市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理實施方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。
鹽城市醫(yī)療保障局
2019年4月17日
全市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理實施方案
為貫徹落實國家和省醫(yī)療保障局關(guān)于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作要求，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，根據(jù)鹽城市醫(yī)療保障基金監(jiān)管年工作安排和《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理工作的通知》精神，從2019年4月至11月在全市范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理工作，方案如下：
一、工作目標
聚焦醫(yī)療保障領(lǐng)域各類欺詐騙保行為，以定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保人員為重點對象，以2018年打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動及專項行動“回頭看”工作中發(fā)現(xiàn)的騙保新動向以及監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)為重點治理內(nèi)容，深入開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理工作，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，構(gòu)建不能騙、不敢騙、不想騙的社會環(huán)境。
二、治理內(nèi)容
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)。重點治理定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛假廣告、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、掛床住院、盜刷參保人員社會保障卡等欺詐騙保行為。同時，根據(jù)不同級別、類型、所有制形式的定點醫(yī)療機構(gòu)，有針對性地開展重點治理工作：二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)重點治理虛記多記藥品、診療項目和耗材費用，違反價格收費規(guī)定和不合理診療等行為；基層定點醫(yī)療機構(gòu)重點治理醫(yī)保記賬與實際不符，低標準誘導(dǎo)住院、掛床住院等行為。