一、政策調(diào)整的背景
居民醫(yī)保政策運(yùn)行過程中凸顯出來的矛盾和問題，迫切需要對政策進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整和完善。居民基本醫(yī)療保險政策實(shí)施近一年來，居民醫(yī)保基金收支基本平衡，居民醫(yī)保待遇得到有效保障，制度運(yùn)行相對平穩(wěn)，基本實(shí)現(xiàn)了預(yù)期的目標(biāo)和要求。但是政策實(shí)施過程中也發(fā)現(xiàn)一些矛盾和問題：
一是據(jù)統(tǒng)計，鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際報銷比同原先新農(nóng)合相比降低10個百分點(diǎn)以上，占居民參保人口80%以上的農(nóng)村居民在基層就醫(yī)報銷待遇減低，引起農(nóng)村參保人員的普遍反映甚至質(zhì)疑。
二是某些大病實(shí)際報銷水平同整合前相比降低，患者負(fù)擔(dān)加重。
三是個別縣市區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)和普通門診醫(yī)療費(fèi)在分配使用上存在結(jié)構(gòu)性矛盾。在調(diào)研中，有的縣市區(qū)反映普通門診統(tǒng)籌基金按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥定額偏低，村衛(wèi)生室不夠用，影響了簽約積極性；而有的縣市區(qū)則反映定額偏高，用不了，反而擠占了住院基金。出現(xiàn)這些問題是正常的，因為原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩個制度整合的過程，是一個逐漸融合和磨合的過程，也是一個不斷發(fā)現(xiàn)問題并解決問題不斷完善的過程。雖然在2015年年中對部分居民醫(yī)保政策進(jìn)行了微調(diào)，收到了一定的成效，但是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比偏低的問題尚未得到根本解決，這就需要在2016年的政策中進(jìn)行調(diào)整。
二、政策調(diào)整依據(jù)
落實(shí)省市黨委政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，適應(yīng)分級診療的要求。省委辦公廳、省政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》（魯政辦發(fā)【2015】53號）和市醫(yī)改辦《關(guān)于進(jìn)一步深化公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》要求，“強(qiáng)化醫(yī)保政策杠桿作用，實(shí)行差別化支付政策，拉大不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的支付起付線和報銷比例差距，對經(jīng)轉(zhuǎn)診的參保人員醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付，對未經(jīng)轉(zhuǎn)診的參保人員適當(dāng)降低醫(yī)保報銷比例。對符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的上轉(zhuǎn)住院患者可以連續(xù)計算起付線，下轉(zhuǎn)患者不設(shè)基層起付線，促進(jìn)患者有序流動。研究實(shí)施縣域內(nèi)就診病種縣域外轉(zhuǎn)診限額報銷措施，適當(dāng)提高居民大病保險縣域內(nèi)就診補(bǔ)償比例，引導(dǎo)常見疾病縣域內(nèi)診療。調(diào)整醫(yī)保基金在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出結(jié)構(gòu)，適當(dāng)向基層傾斜，以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治患者的積極性。”當(dāng)前醫(yī)保基金收支平衡面臨嚴(yán)峻形勢，2015年職工醫(yī)?；甬?dāng)期收支缺口將近2億元，居民醫(yī)保缺口在3000萬元左右，不管是從當(dāng)前還是從長期來看，抓住國家和省市建立分級診療制度的重要機(jī)遇，適應(yīng)分級診療的要求，順勢而為，調(diào)整醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)，發(fā)揮醫(yī)保基金的杠桿和引領(lǐng)作用，對于降低醫(yī)?；鹬С觯徑忉t(yī)?；饓毫Γ苊庖騿畏秸哒{(diào)整過大引起的社會震蕩和不良反響，保證醫(yī)保制度健康和可持續(xù)性都具有重要意義。
三、政策調(diào)整的主要內(nèi)容
主要從五個方面對居民醫(yī)保政策進(jìn)行了調(diào)整。
一是調(diào)整住院醫(yī)療費(fèi)報銷比例。一檔繳費(fèi)人員在一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)報銷比例由80%調(diào)整為85%；一、二檔繳費(fèi)人員在三級醫(yī)院住院報銷比例分別由60%和70%調(diào)整為55%、65%。
二是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)報銷標(biāo)準(zhǔn)。將一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)日床位費(fèi)納入統(tǒng)籌范圍標(biāo)準(zhǔn)分別由8元和9元統(tǒng)一調(diào)整為15元。
三是鼓勵雙向轉(zhuǎn)診。參保人員在三級醫(yī)院住院期間需
轉(zhuǎn)入二級及以下醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)或者恢復(fù)性治療的,作為一次
住院處理,不再承擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。
四是提高部分門診特殊慢性病報銷比例。參保人員患惡性腫瘤放化療、血友病、尿毒癥透析、慢性再生障礙性貧血治療、器官移植抗排異, 門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)報銷比例分別由一檔繳費(fèi)60%和二檔繳費(fèi)70%調(diào)整為65%和 75%。分別提高了5個百分點(diǎn)。
五是調(diào)整普通門診統(tǒng)籌基金劃撥標(biāo)準(zhǔn)。各縣市區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)刈≡汉推胀ㄩT診醫(yī)療費(fèi)用支出實(shí)際，適當(dāng)調(diào)整居民醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)。在確保住院醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上，由原先規(guī)定的每人每年60元標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整為在每人每年50元-80元之間，合理確定當(dāng)?shù)仄胀ㄩT診統(tǒng)籌基金劃撥標(biāo)準(zhǔn)。對于普通門診統(tǒng)籌基金劃撥標(biāo)準(zhǔn)超過每人每年60元的縣市區(qū)，其年度內(nèi)居民醫(yī)?；鸪Р糠?，市級統(tǒng)籌基金予以相應(yīng)調(diào)減。