工傷保險基金先行支付范圍

工傷保險基金先行支付的范圍包括：職工因工負(fù)傷或患職業(yè)病進(jìn)行治療所需費用；職工因工死亡所需費用；職工因工致殘進(jìn)行康復(fù)所需費用；職工因工致殘所需的生活護(hù)理費、輔助器具費；職工死亡后其供養(yǎng)親屬的生活費、教育費、喪葬費等費用。

先行支付條件

符合下列條件之一的，可以申請工傷保險基金先行支付：職工因工負(fù)傷或患職業(yè)病，治療費用自付比例超過20%的；職工因工死亡，喪葬費自付比例超過20%的；職工因工致殘，康復(fù)費用或生活護(hù)理費、輔助器具費自付比例超過20%的。

先行支付程序

職工或其家屬向工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出先行支付申請，并提供相關(guān)證明材料；工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請進(jìn)行審核，符合條件的，出具先行支付通知書；職工或其家屬持先行支付通知書到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)支付費用。

先行支付追償

工傷保險基金先行支付的費用，在工傷認(rèn)定后，從工傷保險待遇中優(yōu)先追償。如果工傷認(rèn)定為非工傷，先行支付的費用由職工或其家屬自理。

先行支付監(jiān)督

工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對先行支付工作進(jìn)行監(jiān)督，加強(qiáng)事前審核、事中跟蹤、事后檢查，防止虛報冒領(lǐng)、騙取工傷保險基金等違法違規(guī)行為。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，依法處理。

工傷保險基金先行支付的意義

工傷保險基金先行支付制度有效減輕了職工因工負(fù)傷或患職業(yè)病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障了職工的基本生活和醫(yī)療康復(fù)需求，體現(xiàn)了工傷保險制度的互助共濟(jì)原則，為職工提供了安全保障。


一、《通知》出臺背景

《社會保險基金先行支付暫行辦法》(人社部令15號）于2011年7月1日公布實施，鑒于福建省至今尚未出臺相關(guān)的配套實施細(xì)則，基金先行支付的業(yè)務(wù)流程、未參保企業(yè)工傷保險待遇的核定，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支付的會計財務(wù)處理，以及用人單位拒絕支付、不支付情形等事項均不明確等等具體問題，全省各設(shè)區(qū)市均未出臺具體實施意見，基層社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法開展先行支付工作。為了切實保障工傷職工的合法權(quán)益，根據(jù)我市實際情況，經(jīng)我局研究制定出臺了《關(guān)于做好工傷保險基金先行支付工作的通知》。

二、《通知》主要內(nèi)容

我市工傷保險屬于市級統(tǒng)籌，工傷認(rèn)定工作是由市局委托各縣（市、區(qū)）人社局辦理，《通知》是貫徹落實《社會保險基金先行支付暫行辦法》(人社部令15號）精神，針對《暫行辦法》的有關(guān)條款進(jìn)行補(bǔ)充和細(xì)化并提出適合我市實際情況的具體實施操作意見，主要內(nèi)容歸納如下:

（一）按照工傷認(rèn)定的工作分工，《通知》對先行支付和基金追償工作管轄權(quán)做了明確，先行支付和基金追償工作實行分級管理，即按照誰認(rèn)定誰受理，誰支付誰追償?shù)脑瓌t牽頭辦理，方便了各縣（市、區(qū)）工傷職工就近申請和賠付。

（二）對《社會保險基金先行支付暫行辦法》(人社部令15號）第六條第（二）項（用人單位拒絕支付全部或者部分費用的），第（四）項（職工認(rèn)為用人單位不支付的其他情形）進(jìn)行了明確和細(xì)化，便于工傷職工可以通過各個方面尋求幫助，多途徑獲取明確的申請材料，另一方面也有利于基層工傷保險機(jī)構(gòu)依法賠償，夯實了工傷保險基金先行支付工作的基層工作。

（三）為了確保工傷保險基金的安全有效使用，為后期的工傷保險基金依法追償工作獲取各個支付環(huán)節(jié)的書面證據(jù)材料，明確基金支付流程，《通知》專門對各類先行支付情形的申請材料做了明確規(guī)定。

（四）工傷保險基金先行支付工作涉及面廣、政策性強(qiáng)，由于省一級沒有出臺實施細(xì)則，先行支付的諸多事項不明確，對先行支付工傷保險待遇數(shù)額有爭議或不明確的，基層工傷保險機(jī)構(gòu)無法賠付?！锻ㄖ窞樯暾埲颂峁┝送ㄟ^勞動人事爭議仲裁委員會或者人民法院確認(rèn)的解決通道。

（五）鑒于未參保的用人單位，不支付工傷職工醫(yī)療費和工傷待遇行為嚴(yán)重侵害了工傷職工的合法權(quán)益，先行支付后的追償工作又給工傷保險基金管理部門增加了大量的行政成本，《通知》明確要求各級人社部門的勞動保障監(jiān)察機(jī)構(gòu)要依法加強(qiáng)對用人單位的監(jiān)督檢查，對用人單位拒絕支付或不支付工傷保險待遇的，將其列為重點監(jiān)控對象，責(zé)令限期整改；對拒不整改的，依法給予嚴(yán)厲查處。

三、《通知》政策亮點

《通知》在省級有關(guān)部門沒有出臺實施細(xì)則的情況下，根據(jù)本地實際情況提出了貫徹《暫行辦法》的具體實施意見，體現(xiàn)了政府部門為民辦實事的工作作風(fēng)，有利于解決近幾年來工傷職工因工傷保險待遇得不到落實而引發(fā)的上訪信訪問題，維護(hù)了工傷職工的合法權(quán)益，為社會安定穩(wěn)定工作奠定了良好的基礎(chǔ)。