本辦法旨在規(guī)范煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理工作，保障參保人員享受醫(yī)保待遇，維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)發(fā)展。
本辦法適用于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理工作，包括協(xié)議的簽訂、變更、續(xù)訂、終止和管理。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的資質(zhì)、技術(shù)水平、服務(wù)能力和誠(chéng)信記錄，并符合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)保服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)包括雙方的權(quán)利和義務(wù)、醫(yī)保支付方式和標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制措施、信息共享和管理、違約責(zé)任、爭(zhēng)議解決等主要內(nèi)容。
醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理工作包括協(xié)議簽訂、備案、監(jiān)管、考核和續(xù)訂等流程。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全協(xié)議管理體系，加強(qiáng)協(xié)議執(zhí)行監(jiān)督。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)根據(jù)違約情節(jié)，采取警告、暫?；蚪K止醫(yī)保資格、追回違規(guī)支付資金、納入醫(yī)保黑名單等處罰措施。
醫(yī)保主管部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理的監(jiān)督檢查，定期開展協(xié)議執(zhí)行情況的督導(dǎo)和評(píng)估，保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)營(yíng)，維護(hù)醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T合法權(quán)益。
本辦法由煙臺(tái)市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。本辦法自發(fā)布之日起施行。
為進(jìn)一步提高我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)和基金使用效率，滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，完善社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》（國(guó)發(fā)〔2015〕57號(hào)）、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）和省人力資源社會(huì)保障廳《轉(zhuǎn)發(fā)<人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見(jiàn)>的通知》(魯人社發(fā)〔2016〕5號(hào))規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第一條取消“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查”和“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查”事項(xiàng)，努力營(yíng)造公開透明的市場(chǎng)環(huán)境，鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級(jí)別和類別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng)。
第二條轉(zhuǎn)變工作重點(diǎn)，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管。通過(guò)服務(wù)協(xié)議明確社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機(jī)制，提高管理效率。
第三條簡(jiǎn)化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的申請(qǐng)受理及評(píng)估確認(rèn),由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施；協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件及簽約流程、規(guī)則、結(jié)果等面向社會(huì)公開。引入?yún)⒈Ｈ藛T和社會(huì)多方參與的評(píng)估和談判機(jī)制。建立溝通協(xié)商、激勵(lì)約束、考核退出機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供良好服務(wù)。
第四條布局合理，服務(wù)有序，發(fā)展均衡，扶持基層。協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照“因地制宜、統(tǒng)籌規(guī)劃、保證基本”的原則，結(jié)合城鄉(xiāng)分布特點(diǎn)及衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃設(shè)置，兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，根據(jù)醫(yī)保基金支撐能力、參保人數(shù)、區(qū)域分布等情況，合理布局，實(shí)行總量控制，深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，將實(shí)行基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先納入定點(diǎn)。