2015年度基本醫(yī)療附加保險(xiǎn)籌資給付標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《天津市人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（津政辦發(fā)〔2014〕25號）規(guī)定，現(xiàn)就我市2015年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)籌資和給付標(biāo)準(zhǔn)通知如下：

費(fèi)率

意外傷害附加保險(xiǎn)暫收繳費(fèi)率為0.1%，全年最高繳費(fèi)基數(shù)為69768元。繳費(fèi)基數(shù)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。參保繳費(fèi)人員按月繳納意外傷害附加保險(xiǎn)費(fèi)，計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。

保障范圍

意外傷害附加保險(xiǎn)保障范圍為非因自身故意或違法犯罪行為造成的外來、突發(fā)、非本意的身體傷亡。具體包括：意外傷害治療費(fèi)用；意外傷害致殘導(dǎo)致的殘疾賠償金；意外傷害死亡導(dǎo)致的身故賠償金。

待遇標(biāo)準(zhǔn)

意外傷害治療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不設(shè)起付線，不享受報(bào)銷比例限制。意外傷害致殘的殘疾賠償金：一級傷殘20萬元，二級傷殘15萬元，三級傷殘10萬元，四級傷殘5萬元，五級傷殘3萬元，六級傷殘1萬元。意外傷害死亡導(dǎo)致的身故賠償金：5萬元。

理賠流程

參保人發(fā)生意外傷害后，應(yīng)及時(shí)撥打“120”急救電話或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并向所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理意外傷害認(rèn)定手續(xù)，填寫《意外傷害認(rèn)定申請表》，參保人按要求提交相關(guān)材料后，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定，并根據(jù)審核結(jié)果和待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行給付。

注意事項(xiàng)

參保人在意外傷害發(fā)生后，應(yīng)妥善保管相關(guān)票據(jù)和資料，以便日后理賠時(shí)提供。意外傷害附加保險(xiǎn)不與其他商業(yè)意外傷害保險(xiǎn)重復(fù)賠付。參保人如有相關(guān)疑問，可咨詢所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或撥打12333熱線電話。


為做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)工作，根據(jù)市人力社保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)暫行規(guī)定的通知》（津人社局發(fā)〔2011〕27號）和《市人力社保局市財(cái)政局天津保監(jiān)局關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》（津人社局發(fā)〔2013〕39號），現(xiàn)就確定2015年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)籌資和給付標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題通知如下：

一、2015年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均37元。

二、參保人因意外傷害發(fā)生的6000元（含）以下的醫(yī)療費(fèi)用，由意外傷害險(xiǎn)資金按照70%的比例給付；超過6000元的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照80%的比例給付，年度最高支付限額為35萬元。

三、參保人因意外傷害導(dǎo)致身體殘疾的給付標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)鑒定傷殘等級為四級的，給付20000元；傷殘等級為三級的，給付25000元；傷殘等級為二級的，給付30000元；傷殘等級為一級的，給付35000元。

四、參保人意外傷害死亡的，對其合法受益人一次性給付50000元。

五、本標(biāo)準(zhǔn)適用于2015年度。以院校、托幼機(jī)構(gòu)為單位參保的學(xué)生兒童，自2014年9月1日起施行。