湖南省完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診保障政策

為進(jìn)一步完善湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療保障政策，提升參保群眾的健康保障水平，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于改革完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2021〕15號(hào)），經(jīng)省委、省政府同意，現(xiàn)就完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策通知如下：

將部分門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍

將參保居民發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療范圍，且按規(guī)定不納入住院醫(yī)療費(fèi)用范圍的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按規(guī)定報(bào)銷。全省統(tǒng)一的門診醫(yī)療保障政策尚未落地前，各地可先行實(shí)施。

門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例

門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，全省統(tǒng)一劃定為50%，其中醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用報(bào)銷比例不得低于50%。

統(tǒng)籌基金支付限額

門診統(tǒng)籌基金年度支付限額，全省統(tǒng)一劃定為300元/人。各地可結(jié)合實(shí)際情況，通過提高統(tǒng)籌基金支付限額、擴(kuò)大門診醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等方式，不斷提高參保居民的門診醫(yī)療保障水平。

特殊群體門診就醫(yī)費(fèi)用保障

對(duì)60周歲及以上參保老年人、未成年參保兒童等特殊群體，通過提高報(bào)銷比例、降低起付線等方式，給予傾斜保障。同時(shí)，對(duì)特困救助供養(yǎng)人員、孤兒等特殊困難群眾，在現(xiàn)有保障政策基礎(chǔ)上給予額外補(bǔ)貼或免除起付線等幫扶措施。

門診醫(yī)療保障經(jīng)辦管理

建立健全門診醫(yī)療保障經(jīng)辦管理制度，加強(qiáng)費(fèi)用審核和監(jiān)管，嚴(yán)防虛假就醫(yī)和過度醫(yī)療。


湘醫(yī)保發(fā)〔2019〕20號(hào)

各市州、縣市區(qū)人民政府，省政府各廳委、各直屬機(jī)構(gòu)：

為規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保╅T診醫(yī)療管理，提高城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局財(cái)政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)）精神，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)就進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策有關(guān)工作通知如下：

一、合理確定門診醫(yī)療保障籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。普通門診統(tǒng)籌基金（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包服務(wù)費(fèi)）籌資規(guī)?？刂圃诋?dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的10%；特殊病種門診基金籌資規(guī)?？刂圃诋?dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的8%。普通門診統(tǒng)籌基金和特殊病種門診基金可統(tǒng)籌使用。今后，根據(jù)門診醫(yī)療保障政策實(shí)施情況，可適時(shí)調(diào)整門診醫(yī)療保障基金籌資標(biāo)準(zhǔn)。

（二）合理確定普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保居民在協(xié)議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，支付比例70%。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額由各市州結(jié)合實(shí)際制定。

（三）合理確定特殊病種門診待遇標(biāo)準(zhǔn)。各地要將《湖南省人力資源和社會(huì)保障廳湖南省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理暫行辦法〉的通知》（湘人社發(fā)〔2017〕93號(hào)）已經(jīng)明確的高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭等43個(gè)特殊病種按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц丁８魇兄菀Y(jié)合每個(gè)病種的診療規(guī)范和門診醫(yī)療費(fèi)用需求，合理制定每個(gè)病種的年度最高支付限額，并報(bào)省醫(yī)保局備案。在年度最高支付限額以內(nèi)，遵循門診診療規(guī)范和用藥范圍的前提下，特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，支付比例70%；原支付比例高于70%的部分特殊病種，可繼續(xù)按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。