基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法

本辦法旨在規(guī)范合肥市基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)保)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作,保障基本醫(yī)?;鸢踩蛥⒈H藛T就醫(yī)權(quán)益,促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂條件

申請成為基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)符合下列條件:* 取得衛(wèi)生健康行政部門頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證;* 具有獨(dú)立法人資格;* 具有健全的法人治理結(jié)構(gòu)、財務(wù)管理制度和內(nèi)部控制制度;* 擁有符合執(zhí)業(yè)要求的執(zhí)業(yè)人員和醫(yī)療設(shè)備;* 遵守國家及合肥市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)保政策法規(guī)。

協(xié)議內(nèi)容

基本醫(yī)保協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確以下內(nèi)容:* 雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任;* 醫(yī)藥服務(wù)項目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和支付方式;* 基金監(jiān)管和結(jié)算管理;* 醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息變更和協(xié)議解除;* 違約責(zé)任及爭議解決方式。

協(xié)議簽訂流程

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請成為基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)向合肥市醫(yī)療保障局提出申請,并提交相關(guān)材料。醫(yī)療保障局收到申請后,組織現(xiàn)場核查和資質(zhì)審核。經(jīng)審核合格的,與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)保協(xié)議。

協(xié)議管理

醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)基本醫(yī)保協(xié)議的監(jiān)督管理工作,包括對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)情況、基金使用情況等進(jìn)行定期檢查和評估。對違反基本醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu),醫(yī)療保障局將采取約談、通報批評、暫停基本醫(yī)保結(jié)算、取消定點(diǎn)資格等措施。

爭議解決

基本醫(yī)保協(xié)議雙方在履行協(xié)議中發(fā)生爭議的,應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的,可以向合肥市醫(yī)療保障局申請調(diào)解。調(diào)解不成的,可以依法向仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁或向人民法院提起訴訟。


各縣(市)醫(yī)改(醫(yī)保)辦、財政局,各有關(guān)單位:

為完善基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為,根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定,現(xiàn)將《合肥市基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法》印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。

合肥市醫(yī)改(醫(yī)保)辦公室 合肥市財政局

2018年11月2日

合肥市基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法

第一條 為了規(guī)范基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,進(jìn)一步提升醫(yī)療保險服務(wù)水平,根據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》(省政府令第284號)《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》(市政府令第157號)《合肥市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法(試行)》(合政〔2018〕96號)等相關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的協(xié)議,是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上簽訂的基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議(以下簡稱“服務(wù)協(xié)議”)。

本辦法所稱的協(xié)議管理是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施管理的行為。

第三條 本辦法所稱的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu),是指與我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(含授權(quán)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu),下同)簽訂服務(wù)協(xié)議,為基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店。

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(含生育保險)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申請受理、材料查驗(yàn)、協(xié)議簽訂、監(jiān)督及管理,適用本辦法。

第五條 申請成為協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu),應(yīng)具備以下基本條件: