整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的通知
為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，人社部制定下發(fā)《關于貫徹落實〈國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見〉工作通知》，明確了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的總體要求、目標任務和具體措施。通知明確，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是深化醫(yī)保改革，促進基本醫(yī)療保險制度公平、可持續(xù)發(fā)展的重要舉措，要以完善覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、互助共濟、公平可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系為目標，加快推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合。整合后的醫(yī)療保險制度將更加統(tǒng)一，覆蓋范圍更廣，保障水平更高，為促進居民基本醫(yī)療保障水平提高、推進健康中國建設提供有力支撐。
整合后的制度有什么變化？
整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度將實現(xiàn)“五統(tǒng)一”：統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一籌資和統(tǒng)一待遇，形成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障制度。統(tǒng)一政策意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的法律法規(guī)、政策標準、技術規(guī)范等將保持一致。統(tǒng)一標準意味著城鄉(xiāng)參保人員享受同等的醫(yī)療保障待遇，包括醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)保診療項目和報銷比例等。統(tǒng)一管理意味著整合后的醫(yī)保將實行統(tǒng)一的管理體制、信息系統(tǒng)和服務規(guī)范。統(tǒng)一籌資意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資渠道和繳費標準將統(tǒng)一。統(tǒng)一待遇意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障范圍、待遇水平和保障方式將一致。
整合后參保人員待遇有哪些變化？
整合后，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員將享受更多保障待遇。一是保障范圍更廣。參保人員可享受住院、門診（含普通門診和特定病種門診）、門診慢性病、生育、工傷、大病保險等醫(yī)療保障待遇。二是待遇水平更高。整合后，參保人員的住院醫(yī)療費用報銷比例有所提高，部分地區(qū)的門診統(tǒng)籌保障水平也提升。三是保障方式更加靈活。參保人員可選擇與定點醫(yī)療機構(gòu)簽約，享受直接結(jié)算待遇；也可在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，憑發(fā)票和相關材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。此外，整合后的醫(yī)保還將加大對貧困人口、重病患者和大病患者等困難群體的保障力度，進一步減輕他們的醫(yī)療費用負擔。
整合后參保人員繳費有什么變化？
整合后，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的繳費標準將根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、財政承受能力和居民收入水平等因素確定。具體繳費標準由各省級人民政府確定。整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費將更加公平合理。一方面，通過建立繳費與享受待遇的掛鉤機制，保障參保人員多繳多得、長繳多得，調(diào)動參保人員參保繳費的積極性。另一方面，通過政府財政補助和個人繳費相結(jié)合的方式，減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的繳費壓力。此外，對于貧困家庭、低收入家庭和特殊困難群體等，將給予一定的繳費減免或補助政策。
整合后影響參保人員選擇定點醫(yī)院嗎？
整合后，參保人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)的權利仍然得到保障。整合后的醫(yī)療保險制度將建立統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)管理目錄，參保人員可在目錄內(nèi)自由選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，享受直接結(jié)算待遇。如果參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)外就醫(yī)，可憑發(fā)票和相關材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷。整合后的醫(yī)保還將加強定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，提高服務質(zhì)量，保障參保人員的就醫(yī)便利性。同時，整合后的醫(yī)保將進一步完善信息系統(tǒng)，實現(xiàn)跨地區(qū)就醫(yī)結(jié)算，參保人員異地就醫(yī)將更加方便快捷。
為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號，以下簡稱《意見》)精神，做好整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作，現(xiàn)就有關事項通知如下：
一、充分認識推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的重要意義
（一）整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，對促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會具有重要意義。各地要把思想認識統(tǒng)一到中央決策和《意見》精神上來，充分認識整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重大意義，著眼于健全全民醫(yī)保體系、建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度和推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局，統(tǒng)籌謀劃、精心組織、扎實推進。
（二）整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，有利于解決城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分割產(chǎn)生的待遇不均衡、政策不協(xié)調(diào)、管理效率低、基金共濟能力弱等突出問題；有利于實現(xiàn)協(xié)調(diào)、共享發(fā)展，增進人民福祉，使城鄉(xiāng)居民更加公平享有基本醫(yī)療保障權益；有利于增強醫(yī)保對醫(yī)療衛(wèi)生服務的激勵和制約作用，提升基金保障效能，更好發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改的基礎性作用；有利于統(tǒng)籌運用和發(fā)揮社會保障制度和政策，在醫(yī)保脫貧方面綜合施策，為消除因病致貧、因病返貧提供制度保障。
二、明確目標任務，做好統(tǒng)籌規(guī)劃
（三）要按照建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的要求，明確從政策入手，推進制度整合的任務。醫(yī)保制度整合要努力實現(xiàn)保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效、全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展的目標。同時，要立足當前，著眼長遠，做好與職工基本醫(yī)保和其他醫(yī)療保障制度、政策的銜接協(xié)調(diào)，為今后統(tǒng)一全民醫(yī)療保障制度體系奠定基礎。
（四）各地要按照《意見》明確的總體要求和基本原則，在認真總結(jié)和借鑒先行整合地區(qū)的成功經(jīng)驗和做法的基礎上，及時科學制定總體規(guī)劃和實施方案。要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)更加公平更可持續(xù)的社會保障制度的重要內(nèi)容，列入當?shù)?ldquo;十三五”人力資源社會保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃。要在做好調(diào)查摸底、比對分析、研究論證和總結(jié)借鑒先行地區(qū)探索經(jīng)驗基礎上，制定整合制度和推進工作的總體方案，明確任務分工、時間表和路線圖。尚未整合的省（區(qū)、市）要確保在2016年6月底前完成總體規(guī)劃和工作方案，統(tǒng)籌地區(qū)確保2016年底前出臺具體實施方案，并同步做好參保登記、預算安排、費用征繳等實施準備工作，力爭2017年啟動實施。已經(jīng)實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌的地區(qū)，也要按照《意見》精神，進一步完善政策和管理措施。
三、準確把握政策要點，因地制宜制定整合方案
（五）要嚴格按照“六統(tǒng)一”要求，制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基本政策和管理辦法。要立足于基本保障、促進公平的原則，合理確定籌資水平、保障標準、支付范圍、就醫(yī)平臺，既能使城鄉(xiāng)居民享受到改革的成果，又能夠?qū)崿F(xiàn)基金平衡、制度可持續(xù)發(fā)展。整合現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，既要實現(xiàn)制度統(tǒng)一，又要針對存在的問題進行制度政策和管理機制的完善和探索。同時要注意妥善處理改革中遇到的特殊問題，做好政策銜接。
（六）完善管理機制，有效發(fā)揮好醫(yī)保基礎性作用，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動。要完善支付方式，在全面實行和完善醫(yī)保付費總額控制的基礎上推進按病種、按人頭等復合付費方式，建立健全談判協(xié)商機制和風險分擔機制，促進供方主動控制醫(yī)療服務成本。要完善就醫(yī)管理，引導參保人員合理利用醫(yī)療服務，促進分級醫(yī)療體系和雙向轉(zhuǎn)診制度的建立。要加強醫(yī)療服務監(jiān)控，全面推進實時審核和智能監(jiān)控，促進醫(yī)療機構(gòu)推進規(guī)范化診療，控制不合理醫(yī)療費用，嚴厲打擊欺詐行為。
（七）要探索理順管理體制，優(yōu)先整合經(jīng)辦資源，著力提高管理服務效能。要注重總結(jié)借鑒先行整合地方的經(jīng)驗做法，統(tǒng)籌推進制度、管理和經(jīng)辦整合，制定規(guī)范的移交程序，做好有關機構(gòu)職能、編制、人員、基金、信息、資產(chǎn)等移交。妥善處理好體制、制度并軌期間的問題，縮短整合時間，針對整合過程中可能出現(xiàn)的問題制定應急處置預案，確保管理和經(jīng)辦隊伍思想不散、隊伍不亂、工作不斷，城鄉(xiāng)居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響。
（八）要嚴格基金管理，加強基金使用的審計和監(jiān)督，落實工作責任，嚴肅工作紀律，確保基金安全完整。要按照有關規(guī)定加強對制度整合工作和基金安全的審計和監(jiān)督。完善內(nèi)部、外部控制制度，實施組織機構(gòu)、業(yè)務運行、基金財務和信息系統(tǒng)控制，加強基金管理。定期向社會公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支和待遇享受情況，主動接受社會監(jiān)督。社會保險工作人員要嚴格遵守國家有關法律法規(guī)，遵守《社會保險工作人員紀律規(guī)定》，廉潔自律，做好本職工作。
（九）著力構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、便民快捷的全民醫(yī)保管理經(jīng)辦服務體系。要按照全民醫(yī)保管理的新要求，充分利用社會保險現(xiàn)有經(jīng)辦服務資源，優(yōu)化管理服務流程，創(chuàng)新醫(yī)保管理方式，促進各項醫(yī)療保障制度的銜接，方便群眾參保登記、繳費、就醫(yī)結(jié)算、享受各項社會保險待遇和保險關系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移銜接，提升管理服務效能。
（十）推動信息系統(tǒng)整合，加強業(yè)務協(xié)同，提供便捷服務。按照標準統(tǒng)一、資源共享、服務延伸的要求，結(jié)合省集中系統(tǒng)建設，基于持卡人員基礎信息庫實現(xiàn)人員基礎信息統(tǒng)一管理，升級改造社會保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險的數(shù)據(jù)共享，有條件的地區(qū)實現(xiàn)與城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險系統(tǒng)、現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算功能的整合，支持業(yè)務統(tǒng)一經(jīng)辦、數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理。推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結(jié)算等工作中的廣泛應用。建立統(tǒng)一的全民參保人員、藥品、診療項目、服務設施范圍目錄數(shù)據(jù)庫。通過業(yè)務專網(wǎng)實現(xiàn)信息系統(tǒng)與所有經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)對接，統(tǒng)籌推進各級勞動保障平臺信息網(wǎng)絡建設。推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”益民服務。
四、加強組織領導，確保平穩(wěn)有序推進
（十一）各地人力資源社會保障部門要認真按照《意見》要求和中央部署，在當?shù)攸h委、政府的領導支持下，將整合工作列入全面深化改革的重點任務，切實履行職責，加強部門協(xié)調(diào)，勇于擔當，主動作為，確保整合工作平穩(wěn)有序進行，如期完成建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的任務。各省要加強對統(tǒng)籌地區(qū)的分類指導，推動未開展制度整合的地區(qū)抓緊提出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的具體實施方案，鼓勵有條件的地區(qū)整體突破，實現(xiàn)制度整合一步到位；指導已實現(xiàn)制度整合的地區(qū)進一步完善政策，提升管理服務效能。
（十二）要科學制定工作推進方案，做好整合工作的社會穩(wěn)定風險評估，制定考核評估辦法，從優(yōu)化制度政策、提升管理服務水平、提高服務效能等方面對制度整合成效進行總結(jié)評估，對推進整合工作中出現(xiàn)的問題及時糾正調(diào)整。建立部省制度整合工作溝通協(xié)調(diào)機制，及時妥善處理整合工作中出現(xiàn)的問題，各地在推進整合的過程中遇重要情況和重大問題要及時報告人力資源社會保障部。同時，建立工作調(diào)度和定期通報制度，加強督促檢查，推動整合工作順利開展。
（十三）要堅持正確的輿論導向，廣泛開展政策宣傳，發(fā)揮典型示范引導作用，妥善回應群眾關切，合理引導社會輿論，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。