養(yǎng)老、護(hù)理機(jī)構(gòu)及其內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)工作
本通知旨在規(guī)范養(yǎng)老、護(hù)理機(jī)構(gòu)及其內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)工作，保障參保人員在入住養(yǎng)老、護(hù)理機(jī)構(gòu)后能夠便捷、高效地享受醫(yī)保待遇。
申請資格
符合以下條件的養(yǎng)老、護(hù)理機(jī)構(gòu)及其內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請醫(yī)保定點(diǎn)：
- 具有獨(dú)立法人資格；
- 取得民政部門頒發(fā)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或護(hù)理機(jī)構(gòu)許可證；
- 擁有符合要求的醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)備；
- 建立完善的醫(yī)療管理制度和質(zhì)量控制體系。
申請材料
申請醫(yī)保定點(diǎn)，養(yǎng)老、護(hù)理機(jī)構(gòu)及其內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提交以下材料：
- 營業(yè)執(zhí)照或民辦非企業(yè)單位登記證書；
- 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或護(hù)理機(jī)構(gòu)許可證；
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；
- 醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)證明；
- 醫(yī)療設(shè)備清單；
- 醫(yī)療管理制度和質(zhì)量控制體系文件。
醫(yī)保待遇
納入醫(yī)保定點(diǎn)的養(yǎng)老、護(hù)理機(jī)構(gòu)及其內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可為入住的參保人員提供以下醫(yī)保待遇：
- 門診醫(yī)療費(fèi)用報銷；
- 住院醫(yī)療費(fèi)用報銷；
- 長期護(hù)理費(fèi)用報銷。
監(jiān)督管理
醫(yī)療保障部門對養(yǎng)老、護(hù)理機(jī)構(gòu)及其內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督管理。重點(diǎn)檢查以下方面：
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)是否符合要求；
- 醫(yī)療服務(wù)是否規(guī)范；
- 醫(yī)療費(fèi)用是否合理；
- 參保人員的醫(yī)保待遇是否得到保障。
注意事項
納入醫(yī)保定點(diǎn)的養(yǎng)老、護(hù)理機(jī)構(gòu)及其內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，不得發(fā)生違規(guī)違法行為。如發(fā)現(xiàn)違規(guī)違法行為，醫(yī)療保障部門將依法依規(guī)進(jìn)行處理，直至取消定點(diǎn)資格。
各養(yǎng)老、護(hù)理機(jī)構(gòu)及其內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為貫徹落實(shí)《關(guān)于推行全省醫(yī)療保障便民惠民十條措施的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2018〕1號）、《濟(jì)南市建設(shè)全省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范先行市工作方案》（濟(jì)政辦字〔2018〕31號）有關(guān)要求，將符合條件的養(yǎng)老、護(hù)理機(jī)構(gòu)及其內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入我市職工基本醫(yī)療保險普通門診協(xié)議定點(diǎn)管理，有關(guān)事項通知如下：
一、定點(diǎn)條件
（一）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；
（二）從業(yè)人員按規(guī)定繳納社會保險；
（三）配備計算機(jī)信息管理系統(tǒng)且具備聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件；
（四）申請承擔(dān)門診統(tǒng)籌、門診規(guī)定病種、長期醫(yī)療護(hù)理保險業(yè)務(wù)功能的，人員配備應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，至少增加1名符合條件的第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為本機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、2名執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為本機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)護(hù)士。
二、定點(diǎn)范圍
我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)（含章丘區(qū)）未取得職工醫(yī)保定點(diǎn)的養(yǎng)老、護(hù)理機(jī)構(gòu)及其內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為入住本機(jī)構(gòu)人員提供職工基本醫(yī)療保險、職工長期醫(yī)療護(hù)理保險服務(wù)的。
三、定點(diǎn)辦法
采取 “誠信承諾”方式確認(rèn)，申請機(jī)構(gòu)對所提供資料信息的真實(shí)性作出承諾。符合定點(diǎn)條件的，確認(rèn)定點(diǎn)；被舉報投訴或經(jīng)查驗所承諾信息不符合事實(shí)的，不予確認(rèn)，且一年內(nèi)不再受理定點(diǎn)申請。定點(diǎn)工作流程如下：
（一）申請機(jī)構(gòu)提交《申請協(xié)議定點(diǎn)承諾書》（見附件）；
（二）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查驗相關(guān)信息，符合條件的簽訂服務(wù)協(xié)議。
四、受理時間、地點(diǎn)
時間：自2019年1月1日起，工作日隨時受理；地點(diǎn)：站前街9號，濟(jì)南市政務(wù)服務(wù)中心二樓社保經(jīng)辦大廳35號窗口；咨詢電話：68967298、68966709。