淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值付費(fèi)暫行辦法解讀
為貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，進(jìn)一步完善淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員醫(yī)療權(quán)益，特制定本辦法。
病種分值付費(fèi)的適用范圍
本辦法適用于淄博市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，在住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
病種分值付費(fèi)的原則
病種分值付費(fèi)遵循公平、科學(xué)、可控的原則，以醫(yī)療質(zhì)量和效率為導(dǎo)向，體現(xiàn)“按病種付費(fèi)、按分值核算、超支自負(fù)、結(jié)余留用”的支付模式。
病種分值付費(fèi)的籌資范圍
病種分值付費(fèi)籌資范圍包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶資金。統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額的70%確定，個(gè)人賬戶資金支付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額的30%確定。
病種分值付費(fèi)的管理機(jī)構(gòu)
淄博市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)全市病種分值付費(fèi)工作的統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理。全市病種分值付費(fèi)價(jià)格由淄博市醫(yī)療保障局制定并公布。
病種分值付費(fèi)的工作流程
病種分值付費(fèi)工作流程主要包括病種分值確定、分值付費(fèi)結(jié)算、監(jiān)督管理等環(huán)節(jié)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照病種分值表確定的分值，結(jié)合實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)審核確定的醫(yī)療費(fèi)用分值，按規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。
淄人社發(fā)〔2018〕108號
各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局：
現(xiàn)將《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值付費(fèi)暫行辦法》印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
淄博市人力資源和社會(huì)保障局 淄博市財(cái)政局淄博市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
2018年11月29日
淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種分值付費(fèi)暫行辦法
第一條 為完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度，提高基金使用效率，根據(jù)《淄博市人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的實(shí)施意見》（淄政辦發(fā)〔2016〕15號），制定本辦法。
第二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人發(fā)生的住院費(fèi)用，適用本辦法。
第三條 本辦法所稱病種分值付費(fèi)，是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制前提下，對結(jié)算期內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分值量化，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與結(jié)算的分值和分值單價(jià)后，在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行結(jié)算和分配。
第四條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行單獨(dú)核算，遵循“預(yù)算控制、分級管理、季度預(yù)結(jié)、年度結(jié)算”的原則。
第五條 科學(xué)編制年度市內(nèi)住院支出預(yù)算，按照以下公式確定年度病種分值支出預(yù)算總額。
職工/居民年度病種分值住院支出預(yù)算總額＝年度職工/居民醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算總收入－市級風(fēng)險(xiǎn)備用金－普通門診支出－門診慢性病補(bǔ)助支出－大病保險(xiǎn)支出－省平臺異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支出－零星報(bào)銷支出－輔助付費(fèi)方式病種支出。