城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案
根據(jù)相關文件精神，株洲市制定了《株洲市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》，現(xiàn)予印發(fā)，請認真貫徹執(zhí)行。
什么是城鄉(xiāng)居民大病保險？
城鄉(xiāng)居民大病保險是指對參加居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，發(fā)生規(guī)定范圍內(nèi)的重大疾病和慢性病時，在基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障制度銜接的基礎上，通過政府資助和個人繳費相結(jié)合的方式，由政府提供大病保險保障，減輕城鄉(xiāng)居民因大病發(fā)生的經(jīng)濟負擔。
大病保險保障范圍？
大病保險保障范圍包括：惡性腫瘤、心腦血管疾病、腎衰竭、冠心病、肝硬化、關節(jié)置換術、帕金森病、重大器官移植、慢性阻塞性肺病、重癥肌無力等20種重大疾病。
大病保險待遇？
大病保險待遇分為兩部分：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付和政府資助。其中，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分按照職工大額醫(yī)療費用補助政策執(zhí)行；政府資助部分按照實際發(fā)生的大額醫(yī)療費用減去基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分后，可報銷的費用按照年度不超過25萬元，自負6萬元的原則資助，政府資助比例為80%。
大病保險繳費標準？
大病保險繳費標準為每人每年100元，其中個人繳納80元，政府補助20元。參保人可以通過銀行柜面、微信公眾號、支付寶等渠道繳納。
大病保險怎么申請？
參保人發(fā)生大病醫(yī)療費用后，由參保人自行到當?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構申請大病保險待遇，提供相關資料并經(jīng)審查合格后，即可享受大病保險待遇。
各縣市區(qū)人民政府、云龍示范區(qū)管委會，市政府各局委辦、各直屬事業(yè)單位：
2015年12月31日
株洲市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案
根據(jù)《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）和《湖南省政府辦公廳關于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案>的通知》（湘政辦發(fā)〔2015〕92號）要求，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、基本原則和主要目標
（一）基本原則
1.堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免群眾因病致貧、因病返貧。
2.堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一補償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標承辦、統(tǒng)一服務規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力。
3.堅持政府主導、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質(zhì)量。
4.堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與我市經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。
（二）主要目標
2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（統(tǒng)稱“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保”）參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
二、籌資機制
（一）統(tǒng)籌層次。實行市級統(tǒng)籌、分級管理，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施。
（二）籌資標準。結(jié)合全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，市人社、衛(wèi)生計生會同財政部門科學細致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。在大病保險起步階段，大病保險籌資標準原則上控制在當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金籌資標準的5%。
（三）籌資方式。按照當年大病保險籌資標準向各縣市區(qū)下達大病保險資金上解任務，各縣市區(qū)應將上解大病保險資金及時繳入市財政設立的大病保險資金賬戶。
（四）資金來源。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的縣市區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的縣市區(qū),在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度籌資中統(tǒng)籌解決。
三、保障內(nèi)容
（一）保障范圍。大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例補償。
高額醫(yī)療費用以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過市統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。
合規(guī)醫(yī)療費用包括《國家基本藥物目錄》（2012年版）、《湖南省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補品種目錄》（2011年版）的藥品費用以及經(jīng)有關部門批準同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費用；《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施支付標準》的費用。市人社、衛(wèi)生計生部門可根據(jù)國家、省、市有關政策和我市大病保險基金運行情況，適時調(diào)整合規(guī)醫(yī)療費用范圍。
（二）補償標準。我市城鄉(xiāng)居民大病保險補償起付線，按統(tǒng)計部門公布的上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入確定，城鄉(xiāng)居民大病保險補償起付線定為1.8萬元，低保困難群眾大病保險補償起付線降低50%。對參保人員一個自然年度內(nèi)個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付線以上費用原則上分四段累計補償：3萬元（含）以內(nèi)部分報銷50%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷60%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷70%，15萬元以上部分報銷80%，年度累計補償金額不超過20萬元。未按相關政策分級轉(zhuǎn)診的應降低支付比例。隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，市人社、衛(wèi)生計生會同財政部門適時提高支付比例和補償封頂線，切實有效地減輕大病患者個人醫(yī)療費用負擔。
城鄉(xiāng)居民大病保險補償起付線，實行動態(tài)管理，根據(jù)上年基金結(jié)余情況、醫(yī)療費用情況、城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟收入情況進行調(diào)整。
（三）2015年大病保險追補工作。由各經(jīng)辦機構按照本方案實施，于2015年底啟動，2016年4月底前完成。
四、制度銜接
強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應保盡保。推動實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。
建立大病信息通報制度和基本醫(yī)保經(jīng)辦機構與商業(yè)保險機構、民政部門的信息共享機制，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強化政策聯(lián)動。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和其他補充醫(yī)療保險補償后自付費用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。