大病救助申請報告
特此申請大病醫(yī)療救助金，本人姓名（），身份證號（），現年（），戶籍所在地（），因（疾病名稱）患病，經（醫(yī)院名稱）診斷為（疾病類型），需要進行（治療方案）的治療，預計醫(yī)療費用（），家庭經濟困難，無力承擔巨額醫(yī)療費用，特申請大病醫(yī)療救助金救助。
申請理由
1. 患病情況嚴重，需要長期治療和巨額醫(yī)療費用。2. 家庭經濟困難，無法承擔高昂的醫(yī)療費用。3. 大病救助政策有利于減輕家庭經濟負擔，幫助患者獲得及時有效的救治。
家庭經濟狀況
1. 家庭人均年收入（），家庭資產（）。2. 家庭成員（），有（名）重病患者，（名）低保人員，（名）殘疾人員，（名）失業(yè)人員。3. 家庭無其他收入來源或經濟支持，難以承擔巨額醫(yī)療費用。
疾病證明材料
1. 醫(yī)院診斷證明（）。2. 病歷資料（）。3. 治療方案及費用清單（）。
申請救助金額
根據家庭經濟狀況和醫(yī)療費用，申請救助金額（），用于支付（治療項目）費用。
申請救助流程
1. 提交申請材料至（單位或機構）審核。2. 審核通過后，將申請材料報送（救助機構）審核批準。3. 救助資金發(fā)放到患者指定賬戶。
申請大病救助的報告
醫(yī)療救助待遇的申請按屬地管理原則，救助對象向戶口所在地居委會(或街鄉(xiāng)社保所)提出書面申請，填寫《北京市城市（農村）醫(yī)療救助申請審批表》，并提交以下相關證明材料：
⑴民政部門發(fā)放的“北京市城市（農村）居民最低生活保障金領取證”、“生活困難補助金領取證”或“低收入家庭救助證”；
⑵居民身份證和戶口簿；
⑶未參加醫(yī)療保險或新農合的救助對象，應提供本區(qū)縣醫(yī)療救助定點醫(yī)院出具的正式醫(yī)療收費收據、處方，必要時應提供醫(yī)療診斷證明；
⑷屬于享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城市救助對象需提供《北京市職工（失業(yè)人員）享受醫(yī)療保險等待遇證明》，并提供醫(yī)療證件（醫(yī)療手冊）、基本醫(yī)療保險管理部門及所在單位出具的個人已報銷（補充醫(yī)療保險或者單位承擔）醫(yī)療費用的詳細單據復印件（或醫(yī)療費用報銷分割單）和其它有關證明材料。停產、半停產等特困企業(yè)無力建立補充醫(yī)療保險的，由用人單位所在區(qū)縣的勞動保障部門核實后，出具未建立補充醫(yī)療保險的證明。
⑸在失業(yè)保險期內的城市救助對象需提供失業(yè)保險管理部門出具的醫(yī)療待遇證明等。
⑹參加居民基本醫(yī)療保險的救助對象，需提供醫(yī)療保險的醫(yī)療費用報銷分割單。
⑺參加新型農村合作醫(yī)療的救助對象，需提供新農合醫(yī)療費用報銷分割單。
⑻民政部門認為需要提供的其它證明材料。