基本醫(yī)療保險行政處罰分類

基本醫(yī)療保險行政處罰分為一般違法行為和嚴重違法行為。一般違法行為輕微，沒有造成重大損害或危害后果；嚴重違法行為危害后果嚴重，造成社會影響惡劣。

基本醫(yī)療保險行政處罰依據(jù)

《基本醫(yī)療保險法》、《社會保險行政處罰程序規(guī)定》以及相關條例、規(guī)定等法律法規(guī)作為基本醫(yī)療保險行政處罰的依據(jù)。

基本醫(yī)療保險行政處罰主體

天津市醫(yī)療保障行政部門是基本醫(yī)療保險行政處罰的主體，負責對基本醫(yī)療保險中的違法行為實施行政處罰。

基本醫(yī)療保險行政處罰違法行為

根據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險行政處罰裁量權實施辦法》，基本醫(yī)療保險行政處罰的違法行為主要包括：欺詐騙取醫(yī)療保險基金、虛假申報、套取醫(yī)療保險基金、妨礙醫(yī)療保險行政執(zhí)法等。

基本醫(yī)療保險行政處罰處罰種類

基本醫(yī)療保險行政處罰的處罰種類包括：警告、責令退還騙取的醫(yī)療保險基金、罰款、暫停其基本醫(yī)療保險資格、吊銷許可證等。

基本醫(yī)療保險行政處罰裁量標準

基本醫(yī)療保險行政處罰裁量標準主要包括：違法行為的性質、情節(jié)、后果，以及違法者的主觀過錯程度、悔改表現(xiàn)、經濟狀況等因素。

基本醫(yī)療保險行政處罰程序

基本醫(yī)療保險行政處罰程序包括：調查、聽證、作出處罰決定、送達處罰決定、執(zhí)行處罰決定等環(huán)節(jié)，具體程序按照《社會保險行政處罰程序規(guī)定》執(zhí)行。


一、為什么要修訂裁量權實施辦法？

2019年12月11日，市第十七屆人大常委會第十五次會議審議通過了《天津市基本醫(yī)療保險條例》（以下簡稱《條例》），將于2020年3月1日施行。《條例》第四十八條、第四十九條規(guī)定對騙取基本醫(yī)療保險基金支出的行為提高了行政處罰幅度下限，同時條款內容也做了調整和完善。為規(guī)范行政處罰標準，確?！稐l例》順利實施，本著“維持政策連續(xù)性、穩(wěn)定性，不做大范圍調整”的原則，對原裁量權實施辦法進行修訂，形成了新的《天津市基本醫(yī)療保險行政處罰裁量權實施辦法》（以下簡稱《辦法》）。

二、《辦法》制定的法律依據(jù)是什么？

《中華人民共和國行政處罰法》、《中華人民共和國社會保險法》和《天津市基本醫(yī)療保險條例》。

三、《辦法》的制定原則和適用主體是什么？

《辦法》制定遵循了《中華人民共和國行政處罰法》依法行政、過罰相當、處罰與教育相結合、陳述申辯及聽證不加重處罰等原則，由醫(yī)療保障行政部門適用，包括市、區(qū)兩級。

四、《辦法》是如何確定處罰倍數(shù)的？

《辦法》將違法行為分為一般、較重、嚴重三種情形，綜合考慮醫(yī)療服務行為是否真實、違法行為發(fā)生頻次、違法金額大小、當事人是否牟利等幾個維度，分別給予違法金額三到五倍的罰款。如同一違法行為同時符合多款規(guī)定的，按照從重原則予以處罰。

五、什么情形可以不予處罰？

《辦法》明確了兩種不予處罰的情形，即“立案前主動退回醫(yī)療保險金”及“違

法金額在五千元以下并主動退回醫(yī)療保險金”。同時，明確了對應當處以五倍罰款的嚴重違法行為，或者違法情節(jié)特別嚴重的，不適用不予處罰的規(guī)定。

六、《辦法》實施前的案件如何處理？

本辦法自2020年3月12日印發(fā)之日起施行。違法行為始于本辦法施行前的，行政處罰裁量按照原辦法執(zhí)行，但適用本辦法行政處罰較輕的，按照本辦法執(zhí)行。