南京市統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)政策通知
為進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障參保職工的醫(yī)療權(quán)益，現(xiàn)將有關(guān)政策通知如下：
繳費基數(shù)
職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)調(diào)整為職工本人上年度月平均工資。上年度月平均工資低于最低工資標(biāo)準的，按最低工資標(biāo)準繳納；高于最高工資標(biāo)準的，按最高工資標(biāo)準繳納。最低工資標(biāo)準和最高工資標(biāo)準由市人力資源社會保障局根據(jù)全市上年度就業(yè)人員平均工資核定。
繳費比例
職工個人繳費比例為本人工資的2%，單位繳費比例為本人工資的10%。低于最低工資標(biāo)準的，個人和單位繳費比例分別為1%和5%；高于最高工資標(biāo)準的，個人和單位繳費比例分別為1.5%和7.5%。
報銷范圍
基本醫(yī)療保險基金支付范圍包括住院醫(yī)療費用、普通門診醫(yī)療費用、特定門診慢性病醫(yī)療費用、基本醫(yī)療用藥費用、輔助生殖技術(shù)費用等。具體報銷比例和待遇標(biāo)準由市醫(yī)療保障局根據(jù)基金運行情況確定。
辦理手續(xù)
職工參保繳費由所在單位統(tǒng)一辦理。未就業(yè)職工可到戶籍所在地的街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府辦理參保手續(xù)，個人繳費。參保繳費滿一定年限后，方可享受基本醫(yī)療保險待遇。
政策解讀
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根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》(寧政發(fā)〔2015〕267號)要求；市級統(tǒng)籌后；全市職工醫(yī)保實行統(tǒng)一的政策待遇規(guī)定。市級統(tǒng)籌前；“市本級”與“五區(qū)”政策待遇一致的；全市繼續(xù)統(tǒng)一執(zhí)行;不一致的；按以下政策規(guī)定統(tǒng)一執(zhí)行：
一、統(tǒng)一用人單位和職工參保繳費比例。用人單位按本單位全部職工工資總額的9%繳納；在職職工按本人繳費基數(shù)的2%繳納。
二、統(tǒng)一參保人員繳費年限規(guī)定。職工醫(yī)保累計繳費年限(含視同繳費年限)須男滿25年、女滿20年；且實際繳費年限不少于10年；退休后按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。
不足上述繳費年限的；按應(yīng)補足的最長年限一次性足額繳納。月補足標(biāo)準為本人退休前一個月繳費基數(shù)的9%。其中；在用人單位辦理退休手續(xù)的；實際繳費年限自2016年1月1日起逐月遞增至不少于10年;以靈活就業(yè)人員身份辦理退休手續(xù)的；月補足標(biāo)準實行兩年過渡；過渡期內(nèi)月補足標(biāo)準暫按靈活就業(yè)人員當(dāng)期月繳費標(biāo)準執(zhí)行；其中對符合寧政發(fā)〔2010〕254號文件規(guī)定的被征地參保人員；實際繳費年限自被征地方案公布之月起逐月遞增至不少于10年。
補足的費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金；不劃個人賬戶。退休后三個月內(nèi)補足的；自退休之月起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇;超過三個月補足的；自補足費用到賬的次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇；之前發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
三、統(tǒng)一參保人員個人賬戶劃賬比例。45周歲及以下參保人員；按本人繳費基數(shù)的3%劃入(含個人繳納的2%);45周歲以上至退休前參保人員；按本人繳費基數(shù)的4%劃入(含個人繳納的2%)。
四、統(tǒng)一退休(職)人員個人賬戶最低劃入標(biāo)準。70周歲及以下退休(職)人員個人賬戶最低劃入標(biāo)準為100元/月(含按規(guī)定應(yīng)由個人繳納的大病醫(yī)療救助費；下同)；70周歲以上至80周歲為120元/月；80周歲以上為150元/月；建國前參加革命工作的老工人為200元/月。
五、統(tǒng)一一次性調(diào)節(jié)金制度。用人單位初次參加職工醫(yī)保時；其退休人員占在職職工比例超過33%的；應(yīng)當(dāng)為超過部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金。
六、統(tǒng)一門診統(tǒng)籌制度。職工醫(yī)保參保人員門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用起付標(biāo)準、基金支付限額和比例等統(tǒng)一按“市本級”政策規(guī)定執(zhí)行。實行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制度；參保人員在三級綜合醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；應(yīng)按規(guī)定先在首診醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診發(fā)生的門診醫(yī)療費用；不納入門診統(tǒng)籌支付范圍(急診、搶救除外)。
七、統(tǒng)一門診慢性病制度。職工醫(yī)保參保人員門診慢性病的病種范圍、醫(yī)療費用起付標(biāo)準、基金支付限額和比例、就醫(yī)管理等統(tǒng)一按“市本級”政策規(guī)定執(zhí)行。門診慢性病登記人員發(fā)生的非門診慢性病適應(yīng)癥的門診醫(yī)療費用；以及在非本人選定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；不納入門診慢性病支付范圍。
八、統(tǒng)一門診特定項目制度。職工醫(yī)保參保人員門診特定項目的病種范圍、基金支付限額和比例、就醫(yī)管理等統(tǒng)一按“市本級”政策規(guī)定執(zhí)行。門診特定項目登記人員發(fā)生的非門診特定項目適應(yīng)癥的門診醫(yī)療費用；以及在非本人選定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；不納入門診特定項目支付范圍。
九、統(tǒng)一統(tǒng)籌基金最高支付限額。一個自然年度內(nèi)；參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用；統(tǒng)籌基金最高支付18萬元；超過部分由大病救助基金按規(guī)定支付。
十、統(tǒng)一醫(yī)保住院政策。職工醫(yī)保參保人員住院醫(yī)療費用的起付標(biāo)準、基金與個人分擔(dān)比例等統(tǒng)一按“市本級”政策規(guī)定執(zhí)行。一個自然年度內(nèi)第二次住院的；起付標(biāo)準降低50%;第三次及以上住院的；免除起付標(biāo)準。建國前參加革命工作的退休老工人個人分擔(dān)比例為在職職工的10%。對因登記病種住院的門診特定項目、門診艾滋病、門診精神病以及血友病等患者；免除住院起付標(biāo)準。
十一、統(tǒng)一醫(yī)保付費方式。堅持“總額預(yù)算、分類管理；合理調(diào)控、風(fēng)險共擔(dān)”的原則；推行住院費用總額控制下的按病種、床日、項目結(jié)算等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合式付費模式；探索門診醫(yī)療費用付費方式改革；形成責(zé)任共擔(dān)與激勵機制相結(jié)合的費用結(jié)算管理模式。
十二、本通知自2016年1月1日起執(zhí)行。本通知未涉及的其他政策；統(tǒng)一按市規(guī)定執(zhí)行。