山東省2017年度職工大病保險實施方案

山東省2017年度職工大病保險實施方案

關(guān)于職工大病保險的政策解讀

職工大病保險的保障范圍是什么？

山東省職工大病保險保障范圍包括符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的大病病種醫(yī)療費用。其中，惡性腫瘤、白血病、惡性淋巴瘤、尿毒癥、精神病、再生障礙性貧血等六種大病病種，累計負(fù)擔(dān)超過起付線部分的醫(yī)療費用，按病種分別給予50%至80%的報銷。其他大病病種，累計負(fù)擔(dān)超過起付線的部分醫(yī)療費用，按照50%的比例報銷。

參保職工大病醫(yī)療費用的報銷流程如何？

參保職工大病醫(yī)療費用的報銷流程如下：1. 被保險人發(fā)生大病治療時，憑大病診斷證明，在二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院接受治療；2. 出院后，憑出院小結(jié)、醫(yī)療發(fā)票、病史概要等材料，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請大病醫(yī)療保險報銷；3. 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請后，對資料是否齊全、病種是否符合大病范圍進(jìn)行審核；4. 審核通過后，根據(jù)規(guī)定比例進(jìn)行報銷。

職工大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

山東省職工大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)為每個參保人員每年6000元。也就是說，參保職工在一年內(nèi)累計發(fā)生符合大病病種的醫(yī)療費用超過6000元的部分，才能享受大病保險待遇。

大病保險的起付線如何計算？

大病保險的起付線是以參保職工個人年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實際支付的醫(yī)療費用為基礎(chǔ)計算的。具體計算公式為：起付線=(參保職工個人年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實際支付的醫(yī)療費用-基本醫(yī)療保險個人自付部分)/2。

大病保險的報銷比例是固定的嗎？

大病保險的報銷比例不是固定的，而是根據(jù)不同的病種和不同的報銷階段來確定的。對于六種特定大病病種，累計負(fù)擔(dān)超過起付線部分的醫(yī)療費用，報銷比例在50%至80%之間。對于其他大病病種，報銷比例為50%。

職工大病保險的保障期限是多少？

職工大病保險的保障期限為一年，從每年1月1日開始，至12月31日結(jié)束。參保職工在保障期限內(nèi)發(fā)生大病，符合報銷條件的，可以按照規(guī)定享受大病保險待遇。

一、工作目標(biāo)

自2017年起，建立并實施全省統(tǒng)一的職工大病保險制度，逐步完善相關(guān)政策和管理措施，強(qiáng)化協(xié)調(diào)和監(jiān)管，搞好制度銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力，提高大病保險運行效率、保障水平和服務(wù)質(zhì)量，努力避免職工家庭因病致貧。

二、基本政策

（一）保障對象。參加了職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定享受醫(yī)療待遇的職工和退休人員。

（二）保障范圍。職工大病保險采取按醫(yī)療費用額度補(bǔ)償?shù)霓k法，對參保人員患重大疾病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，給予一定補(bǔ)償。職工大病保險的醫(yī)療年度按自然年度計算。合規(guī)醫(yī)療費用是指職工實際發(fā)生的符合臨床診療規(guī)范、治療必需的醫(yī)療費用。2017年暫將未列入我省基本醫(yī)療保險藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍。省人力資源社會保障廳會同有關(guān)部門組織專家評審提出候選藥品品種，與藥品供應(yīng)商進(jìn)行談判協(xié)商，明確供應(yīng)價格、贈送藥品、服務(wù)內(nèi)容、配送辦法等內(nèi)容，與相關(guān)供應(yīng)商簽訂協(xié)議后，納入職工大病保險資金支付范圍，嚴(yán)格適應(yīng)癥和臨床使用規(guī)范，并根據(jù)藥品價格、用量和基金使用情況制定藥品的大病保險資金支付標(biāo)準(zhǔn)。對通過藥品質(zhì)量一致性評價或質(zhì)量差異較小的藥品，原則上按照通用名確定支付標(biāo)準(zhǔn)，對暫未通過藥品質(zhì)量一致性評價或質(zhì)量差異較大的藥品，可以按照商品名分別制定支付標(biāo)準(zhǔn)。上述藥品不納入對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核范圍。建立合規(guī)醫(yī)療費用動態(tài)調(diào)整機(jī)制，省人力資源社會保障廳會同有關(guān)部門根據(jù)大病保險資金收支情況、基本醫(yī)保目錄調(diào)整情況以及參保人員負(fù)擔(dān)情況等，逐步調(diào)整合規(guī)醫(yī)療費用范圍。