宜昌市醫(yī)療保險住院費用按病種點數(shù)結算試行辦法
為進一步完善醫(yī)療保險制度，規(guī)范住院費用結算管理，根據(jù)國家和省有關規(guī)定，我市自2023年1月1日起在全市范圍內實施醫(yī)療保險住院費用按病種點數(shù)結算試行辦法。
適用范圍
本辦法適用于在我市參加基本醫(yī)療保險的全部人員在我市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。
結算方式
醫(yī)療保險住院費用按病種點數(shù)結算，包括疾病診斷相關分組（DRGs）結算和按項目收費結算。DRGs結算按照國家統(tǒng)一制定的DRGs編碼、權重和點數(shù)表進行。按項目收費結算按照國家和省規(guī)定的項目收費標準進行。
結算流程
醫(yī)療機構在患者住院后，根據(jù)患者病種確定相應的DRGs編碼，并向醫(yī)保經辦機構提交住院費用結算申請。醫(yī)保經辦機構審核患者病種分值、點數(shù)和金額后，按照相關規(guī)定支付醫(yī)療保險待遇。
費用分擔
患者住院費用按病種點數(shù)結算后，由基本醫(yī)療保險基金、個人賬戶和個人自付三部分共同承擔?；踞t(yī)療保險基金支付比例根據(jù)患者的參保類型和病種分值確定。個人賬戶支付參保人員個人自付費用中的一部分。個人自付費用由參保人員自行承擔。
結算爭議
如對病種分值、點數(shù)和金額等結算結果有異議，患者或醫(yī)療機構可向醫(yī)保經辦機構提出異議申請。醫(yī)保經辦機構將組織專家進行復核，并做出最終裁定。對裁定結果不服的，可向市醫(yī)療保障局申請調解或仲裁。
，第一章總則：第一條為進一步完善醫(yī)療保險支付制度、科學規(guī)范城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院費用支付管理，保障參保人員合理醫(yī)療，提高醫(yī)療保險基金使用效率，確保我市醫(yī)療保險基金安全運行，根據(jù)《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），結合我市實際，制定本試行辦法。第二條本辦法所稱按病種點數(shù)結算，是指醫(yī)療保險經辦機構（以下簡稱醫(yī)保經辦機構）對結算期內定點醫(yī)療機構收治住院病種的價值以一定點數(shù)量化，根據(jù)各醫(yī)療機構所收治病種的總點數(shù)以及基本醫(yī)療保險基金支出預算指標，得出每個點數(shù)的實際價值，按照各醫(yī)療機構實際點數(shù)付費結算。
第三條本辦法適用于醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構之間結算城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用（按床日付費病種除外）。將日間手術病種納入病種付費范圍。