困難人員大病保險待遇范圍

困難人員大病保險待遇范圍包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排斥治療、尿毒癥透析、再生障礙性貧血造血干細胞移植術(shù)后及其他重大疾病。具體疾病目錄以省級人民政府醫(yī)療保障部門公布為準。

困難人員大病保險報銷比例

困難人員大病保險報銷比例為90%。其中，起付標準為全年醫(yī)療費用支出超過家庭收入50%的部分。家庭年收入按人均4萬元計算，家庭年收入50%為2萬元。起付線以上10萬元以內(nèi)，報銷比例為70%；超過10萬元的部分，報銷比例為90%。

困難人員大病保險報銷流程

困難人員大病保險報銷流程如下：參保人員因病住院后，出院時持符合要求的憑證到參保地村（社區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理申請，經(jīng)審核確認符合條件后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定報銷比例和年度最高支付限額予以報銷。

困難人員大病保險報銷時間

困難人員大病保險報銷時間為出院后30日內(nèi)辦理。參保人員在出院后30日內(nèi)持符合要求的憑證向參保地村（社區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提交申請。逾期不辦理的，視同放棄報銷。

困難人員大病保險報銷材料

困難人員大病保險報銷所需的材料包括出院小結(jié)、住院費用清單、診斷證明、病歷資料等。具體材料清單以各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要求為準。

困難人員大病保險未申報補救措施

困難人員因特殊情況未能及時申報的，可在出院后1年內(nèi)提出補報申請。補報時需提供相關(guān)證明材料，經(jīng)審核符合條件后予以補報。


鎮(zhèn)人社發(fā)（2018）107號

市及各轄市醫(yī)保中心：

為貫徹落實國家人社部、醫(yī)保局和江蘇省人社廳有關(guān)城鄉(xiāng)居民大病保險文件精神，切實做好醫(yī)療救助對象、建檔立卡低收入人口等困難人員醫(yī)療保障工作，提高貧困人口醫(yī)療保障水平，現(xiàn)就做好困難人員的城鄉(xiāng)居民大病保險待遇落實工作有關(guān)事項通知如下：

一、全面落實資助困難人員參保政策。認真、全面落實國家、省、市有關(guān)困難人員參保繳費資助政策，確保將特困人員、低保對象、重度殘疾人等醫(yī)療救助對象和建檔立卡低收入人口（以下統(tǒng)稱“困難人員”）納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險，實現(xiàn)應保盡保。已將醫(yī)療救助納入醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理運行，并建立醫(yī)療保險與醫(yī)療救助銜接機制的統(tǒng)籌地區(qū)，可以通過醫(yī)療救助基金資助參保繳費。

二、適當提高困難人員大病保險待遇。落實國家、省關(guān)于對困難人員降低城鄉(xiāng)居民大病保險起付線、提高大病保險支付比例和封頂線等傾斜政策。困難人員的大病保險起付線比普通參保人員降低50%，各費用段報銷比例比普通參保人員提高5個百分點。

三、建立大病保險與醫(yī)療救助銜接機制。加快推進多層次醫(yī)療保障體系建設，建立基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險（含“大病保險”）、醫(yī)療救助及慈善助醫(yī)相銜接的保障機制，明確基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的保障范圍與邊界，形成基本醫(yī)療保險“保基本”、補充醫(yī)療保險“保大病濟急難”、醫(yī)療救助“兜底線”的分層次的保障體系。對已將醫(yī)療救助納入醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理運行，并建立醫(yī)療保險與醫(yī)療救助銜接機制的統(tǒng)籌地區(qū)，在保證困難人員醫(yī)療救助待遇的基礎(chǔ)上，對困難人員大病保險待遇提高部分增加的大病保險基金，可以由醫(yī)療救助基金進行調(diào)劑；對未將醫(yī)療救助納入醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理運行，并建立醫(yī)療保險與醫(yī)療救助銜接機制的統(tǒng)籌地區(qū)，應嚴格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)困難人員大病保險政策，降低大病保險起付線，提高大病保險支付比例和封頂線。

四、優(yōu)化困難人員醫(yī)療保障服務。各地人社行政部門及其醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，要加強與財政、民政、扶貧辦等部門的溝通對接，建立困難人員信息共享機制，定期開展困難人員與基本醫(yī)療保險參保人員信息比對工作。建立困難人員醫(yī)保管理臺賬，做好人員標識，動態(tài)掌握困難人員參保和待遇保障情況，為實施醫(yī)療保險精準扶貧提供支撐。要優(yōu)化困難人員醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算服務，推廣基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和其他保障措施“一站式”結(jié)算，減輕困難人員跑腿和墊資負擔。

鎮(zhèn)江市人力資源和社會保障局

2018年5月10日