申請人基本信息

姓名:性別:出生日期:身份證號:聯(lián)系電話:家庭住址:

患者基本信息

姓名:與申請人關(guān)系:疾病名稱:診斷時(shí)間:就診醫(yī)院:治療方案及費(fèi)用預(yù)計(jì):

家庭經(jīng)濟(jì)狀況

家庭成員收入來源和金額:家庭總收入:家庭總支出:家庭財(cái)產(chǎn)情況:是否享受低?;蚱渌戎撸?/p>

申請救助理由

說明患者病情嚴(yán)重、治療費(fèi)用高昂,家庭無力承擔(dān)治療費(fèi)用的具體情況。闡述患者在生活、工作等方面受到的嚴(yán)重影響。

救助金額

根據(jù)治療方案及費(fèi)用預(yù)計(jì),申請救助金額:請按實(shí)際情況申請,不超過救助政策規(guī)定限額。

提交材料

身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件、患者診斷證明、病歷資料、治療費(fèi)用清單、收入證明、家庭財(cái)產(chǎn)證明等相關(guān)材料。

申請人承諾

本人保證所填報(bào)信息真實(shí)、準(zhǔn)確,符合大病救助申請條件。如果申請成功,將按規(guī)定使用救助資金,并配合相關(guān)部門的監(jiān)督檢查。


大病救助申請?jiān)鯓訉懀?/strong>

大病醫(yī)療救助以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為基礎(chǔ),針對重大疾病、罕見病參保患者所發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi),在醫(yī)療保險(xiǎn)管理平臺(tái)上,通過項(xiàng)目管理,實(shí)施多渠道的救助補(bǔ)償。通過建立大病醫(yī)療救助制度,最終形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,大額醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助、慈善援助相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。

參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參?;颊?,已享有正常醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇的,可享受城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助待遇。

關(guān)于***申請大病救助的報(bào)告

***部門:***共有***名教職員工,***年我們上繳重大疾病互助金***萬元,申報(bào)多名***,只有***人得到前期互助金每人***元;***年我們也同樣上繳了重大疾病互助金***萬。

近段時(shí)間以來,我系統(tǒng)多名***因重大疾病導(dǎo)致困難。例如:我市***,探親途中突發(fā)重癥急性胰腺炎,并引發(fā)呼吸窘迫綜合癥,現(xiàn)正在 *** 重癥監(jiān)護(hù)室救治,每天醫(yī)療費(fèi) 近萬元,為了治病,家里把能賣的都賣了,變賣了房子,才湊夠前期費(fèi)用,院方估計(jì)治療此病大概需要八十至一百萬元,目前住院費(fèi)用已花 *** 萬元,下一步的醫(yī)療費(fèi)無從著 落,家人由此焦急萬分,憂心忡忡。***,身患癌癥,家徒四壁,生活難以為繼。卻得不到大病救助互助金。***,為 ***兢兢業(yè)業(yè)一輩子,本快到過安康快樂的生活,誰曾想身 患賁門癌,導(dǎo)致胃切除,本就家人生活捉襟見肘,討借無門,得知有大病救助,誰料如石沉大海。***這樣的例子不一一列舉。這些 *** 有的病種大都不在大病救助范圍之內(nèi),有 的在范圍又說不符合條件,文件中規(guī)定的條件十分苛刻,這些***治療費(fèi)用巨大,***們很同情,也很無耐,在***隊(duì)伍中有強(qiáng)烈的反響;有的為了能降低治療所需費(fèi)用,能在本地治療的在本地治療,而***下發(fā)文件注明須***級以上醫(yī)院。懇請上級將病種范圍擴(kuò)大,降低醫(yī)療門檻,給予救助為盼。

***組織重大疾病互助活動(dòng)是一件得人心的大好事,事實(shí)卻適得其反,該得到救助的而沒有得到救助,我們*** 的***感受不到這樣的溫暖,***們很傷心、反感,有可能會(huì)擴(kuò)大事態(tài)的發(fā)展,產(chǎn)生矛盾焦點(diǎn),引起集體上訪,對此***進(jìn)行了研究,這樣如果再繼續(xù)下去,我們必須采取終止此類救助活動(dòng)。

申請人:***

***年***月