什么是城鄉(xiāng)居民大病保險？

城鄉(xiāng)居民大病保險是一種由政府主導(dǎo)，面向城鄉(xiāng)居民，提供重大疾病保障的社會保險制度。與職工醫(yī)保的大病保險不同，城鄉(xiāng)居民大病保險主要針對城鄉(xiāng)低收入居民意外疾病或重大疾病的醫(yī)療保障，確保他們能夠獲得基本的醫(yī)療服務(wù)，減輕因病致貧的風(fēng)險。

大病保險有哪些保障范圍？

大病保險主要保障特定重大疾病治療費用。參保人發(fā)生符合保障范圍的重大疾病后，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確診，按規(guī)定報銷醫(yī)療費用。不同地區(qū)的大病保險保障范圍可能略有差異，一般包括惡性腫瘤、白血病、重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、慢性腎功能衰竭尿毒癥透析治療等重大疾病。

大病保險如何參保？

城鄉(xiāng)居民大病保險實行自愿參保原則。符合條件的城鄉(xiāng)居民可向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府或社區(qū)居委會提出申請，即可參保。參保費用一般由個人繳納，部分地區(qū)政府會給予一定的財政補貼。參保后，參保人可以享受大病保險的保障。

大病保險報銷比例是多少？

大病保險報銷比例因地區(qū)和疾病類型而異。一般情況下，在定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，按不同疾病類別和醫(yī)療費用分段設(shè)定報銷比例。其中，起付線以下部分由參保人自付，起付線以上、封頂線以下部分按照一定比例報銷，封頂線以上部分由參保人自付。具體報銷比例可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門。

大病保險可以異地報銷嗎？

城鄉(xiāng)居民大病保險實行就近就醫(yī)和異地轉(zhuǎn)診相結(jié)合的報銷方式。參保人在戶籍地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可享受當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU報銷待遇。需要異地轉(zhuǎn)診治療的，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后，可以在轉(zhuǎn)診地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并享受大病保險報銷待遇。


為鞏固和完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，切實減輕城鄉(xiāng)居民高額醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《中共福建省委福建省人民政府關(guān)于印發(fā)〈福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點方案〉的通知》（閩委發(fā)〔2015〕3號）及《福建省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省醫(yī)改辦等部門關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策一體化實施意見的通知》（閩政辦〔2015〕17號）要求，結(jié)合我省城鄉(xiāng)居民大病保險工作開展實際，提出如下實施意見：

一、基本原則和主要目標(biāo)

（一）基本原則。堅持“以人為本、保障大病、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，政策聯(lián)動、政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦、穩(wěn)步推進、持續(xù)實施”的原則，進一步推進大病保險制度建設(shè)，全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險。

（二）主要目標(biāo)。2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，有效減輕城鄉(xiāng)居民高額醫(yī)療費用負擔(dān)。2016年，進一步完善大病保險制度，做好與醫(yī)療救助等制度的緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能。2017年，建立起比較完善的多層次醫(yī)療保障體系，提高保障水平，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。

二、明確保障對象和范圍

（一）保障對象。大病保險的保障對象為我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的所有參保（合）人員。

（二）保障范圍。城鄉(xiāng)居民參保人員患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人年度累計負擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險給予保障。大病保險執(zhí)行現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。對部分療效肯定、臨床治療必需的重特大疾病特殊用藥，可探索通過談判方式納入醫(yī)保支付范圍，提高重特大疾病保障水平。

三、完善籌資機制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)由各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)測算，合理確定。原則上按當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)保當(dāng)年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%予以安排，有條件的地方可根據(jù)實際情況逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。

（二）資金來源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。

（三）統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險要同步實行設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌，在一個統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。同時積極研究適時啟動城鄉(xiāng)居民大病保險省級統(tǒng)籌。

四、提高保障水平

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險的起付線可以上一年度當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。城鄉(xiāng)居民大病保險具體起付標(biāo)準(zhǔn)，由各地研究確定，同時要根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況進行動態(tài)調(diào)整。

（二）支付比例。2015年大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)?？梢园凑蔗t(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高。城鄉(xiāng)居民大病保險的具體支付比例由各地根據(jù)實際情況確定。有條件的地方可以探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體措施，減輕困難群體醫(yī)療費用負擔(dān)。

同時，各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況研究確定最高支付限額，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額與大病保險的最高保險金額之和，應(yīng)當(dāng)不低于國家和我省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的最高支付限額。

五、規(guī)范承辦服務(wù)

（一）確定大病保險承辦機構(gòu)。各地人社、衛(wèi)計、財政、保監(jiān)部門共同制定大病保險的籌資、支付范圍、最低支付標(biāo)準(zhǔn)以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策，并通過適當(dāng)方式征求意見。城鄉(xiāng)居民大病保險原則上采取由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)為全體參保（合）人員向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式，并通過政府招標(biāo)確定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費；2015年至2018年，試行免征保險保障金。

（二）規(guī)范招投標(biāo)與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標(biāo)機制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重損害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

（三）建立盈虧雙向調(diào)節(jié)機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)分攤。具體返還和分攤比例應(yīng)在保險合同中載明。

（四）提升管理服務(wù)能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險機構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，積極提供大病保險理賠的“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高與醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算效率。

六、加強醫(yī)療保障制度銜接

強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行必要的信息共享，大病保險承辦機構(gòu)要及時掌握大病患者醫(yī)療費用和基本醫(yī)保支付情況。探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度。推動實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重特大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的低收入家庭重病患者或因病致貧家庭重病患者，民政等部門要即時落實相關(guān)救助政策。加強大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接，逐步實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

七、強化監(jiān)督管理

（一）加強制度運行監(jiān)管。相關(guān)部門要各負其責(zé)，協(xié)同配合，強化服務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。人社、衛(wèi)計等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保監(jiān)部門要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規(guī)定進行嚴(yán)格審計。相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

（二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)計部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要與人社、衛(wèi)計部門密切配合，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控，控制不合理醫(yī)療行為和費用增長，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（三）主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?，F(xiàn)行規(guī)定。

八、工作要求

（一）加強組織協(xié)調(diào)。各地人社、衛(wèi)計、財政、保監(jiān)等部門要明確時間節(jié)點和工作要求，按職責(zé)分工抓好落實，并加強溝通協(xié)作形成合力，同時做好大病保險工作進展的跟蹤分析、監(jiān)測評價工作。各地醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，推動大病保險工作落到實處。

（二）做好總結(jié)評估。各地要充分考慮大病保險制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進，重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機制、運行規(guī)范等。注意經(jīng)驗積累，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，加強評估，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結(jié)，確保取得預(yù)期效果。

（三）注重政策宣傳。各級各有關(guān)部門要加強對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣傳和解讀，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，使群眾廣泛了解大病保險政策，增強全社會的保險責(zé)任意識，為大病保險工作深入推進營造良好社會氛圍。